LA DISNEA
Diego Roza, C.
Mejuto Martí, M.J.
Moreno Barragán, M.J.
Reyes Cruz, R. de los
Sevillano Martín, C.*
Tábara Rodríguez, J.
Hospital "Arquitecto Marcide"
*Hospital Naval
Ferrol
La disnea es un término clínico de dificultad respiratoria que experimentan tanto sujetos sanos como enfermos y que afecta al sistema respiratorio. Es un síntoma complejo, sujeto a diferentes mecanismos y de difícil evaluación. La disnea puede ocurrir en pacientes con stress (en el ejercicio, en la altitud), pero también con patología subyacente, y puede ocurrir con poco o ningún ejercicio.
La Disnea se define como: “ Una sensación subjetiva de respiración no confortable o desagradable, en la que hay que valorar factores fisiológicos, psicológicos, sociológicos y ambientales”.
MECANISMOS DE LA DISNEA
El control del sistema respiratorio actúa para satisfacer los requerimientos metabólicos del cuerpo. El objetivo principal de la respiración consiste en alcanzar y mantener una homeostasis de los gases alveolares y sanguíneos para cubrir las demandas de oxigeno del organismo y eliminar el producto intermedio metabólico tóxico, el dióxido de carbono.
La sensación de la disnea se produce cuando la activación del sistema sensorial se trasmite a centros nerviosos cerebrales.
El control del sistema respiratorio consta de:
- los impulsos aferentes hacia el controlador respiratorio central.
- El controlador central;
- los impulsos eferentes desde el controlador central
- los músculos respiratorios.
Los impulsos aferentes que se dirigen hacia el regulador central de la respiración comunican información acerca de los gases en la sangre arterial, de la mecánica pulmonar y de la función de los músculos respiratorios. Estos impulsos abarcan información de los quimiorreceptores periféricos y centrales (responden a alteraciones de la pO2, la pCO2; la concentración de hidrogeniones de la sangre arterial), de los receptores del tracto respiratorio y los pulmones (responden a aspectos mecánicos pulmonares), y de los que provienen de los usos musculares y órganos tendinosos de los músculos respiratorios que indican la eficacia del sistema efector periférico.
Los Receptores Químicos
La transmisión de estos receptores a los centros respiratorios y la influencia de los cambios químicos y la estimulación de los receptores químicos tanto los centrales (bulbo), como los periféricos (cuerpos carotídeos y aórticos), son los responsables de la homeostasis a nivel sanguíneo y del equilibrio ácido-base. Estos estímulos químicos son los responsables de que el impulso central aumente tanto en situaciones de hipoxia como de hipercapnia. Los aferentes de los quimiorreceptores actúan de forma directa sobre el córtex cerebral, lo que contribuye a la sensación de disconfort en situaciones de desequilibrio ácido-base.
Receptores Mecánicos:
Los mecanorreceptores se pueden dividir en tres grupos: los que se encuentran en la vía aérea alta, los del pulmón y los de la pared torácica.
Los receptores de la vía aérea alta, los receptores nasales son responsables del estornudo, la broncodilatación refleja y del aumento de la secreción de moco. Los receptores laringeos desencadenan la tos, la apnea, el esfuerzo espiratorio, la broncoconstricción, la constricción laringea y el aumento de la secreción de moco en las vías aéreas.
Dentro de los pulmonares se encuentran los receptores de estiramiento sensibles a los cambios de longitud (de adaptación lenta), los irritativos o de adaptación rápida y las fibras C. Estos diferentes receptores sirven para poder modificar y adaptar la respiración a cambios producidos por el flujo, la presión y el volumen pulmonar. Así, los receptores de longitud se encuentran en el interior del músculo liso de las vías aéreas y se concentran en la traquea y las vías aéreas de gran calibre y se activan por un aumento del volumen pulmonar. Los irritativos consisten en terminaciones nerviosas libres en el epitelio traqueobronquial y representan el final de una red nerviosa que se extiende a través de la totalidad del epitelio. Estos receptores responden a la irritación mecánica y a la irritación química inespecífica inducida por diversas sustancias. La estimulación de estos receptores ha sido implicada en la broncoconstricción asociada con el Asma. Las fibras C son terminaciones nerviosas amielínicas que se encuentran el los bronquiolos terminales junto a los alveolos estimulándose tanto por estímulos químicos como mecánicos.
Los Músculos Respiratorios
Los receptores presentes en los músculos respiratorios consisten en los órganos tendinosos y los husos musculares produciendo estímulos que se proyectan en los centros nerviosos. Tanto los músculos intercostales como el diafragma están inervados por órganos tendinosos, estando colocados los receptores sensoriales en serie con las fibras musculares y siendo muy sensibles a señales de cambio de tensión. El papel preciso desempeñado por los impulsos aferentes de los órganos tendinosos y los husos musculares sobre el controlador central de la respiración se desconocen, no obstante, los resultados de numerosos estudios sugieren que estas vías pueden ser importantes.
EL CONTROL CENTRAL
El control central del ritmo respiratorio puede ser voluntario o involuntario. En el ser humano el sistema controlador respiratorio central sólo puede ser estudiado mediante la alteración de los impulsos aferentes y la observación de las modificaciones de los impulsos eferentes. Los diferentes mecanismos patogénicos expuestos probablemente coexistan en un grado variable y sean responsables de las diferentes sensaciones de la disnea. La disnea sería una sensación compleja, atribuible a la integración de los aferentes de los músculos respiratorios, pulmones y vías aéreas, el impulso neuronal motor y los quimiorreceptores. Esta integración se realizaría en el córtex cerebral con influencia de las áreas afectivas y de asociación. (Fig.I)
Las enfermedades que causan disnea, desde el punto de vista fisiopatológico se pueden clasificar en:
- Interferencia mecánica con la ventilación:
- Obstrucción al flujo aéreo (central o periférica)
- Asma, Enfisema
- Tumor endotraqueal
- Estenosis traqueal o laringea
- Aumento de las Resistencias del pulmón
- Enfermedad intersticial
- Fallo ventricular izquierdo
- Tumor linfático
- Aumento de las Resistencia de la pared torácica y diafragma
- Engrosamiento pleural
- Cifoescoliosis
- Obesidad
- Masas abdominales (Tumores, embarazo)
- Debilidad de la bomba Respiratorio
- Absolutas:
- Poliomielitis
- Enfermedades neuromusculares
- Relativas:
- Hiperinsuflación
- Derrame pleural
- Neumotórax
- Aumento de la conducción respiratoria
- Hipoxemia
- Acidosis metabólica
- Estimulación de receptores pulmonares (hipertensión pulmonar, Edema)
-Destrucción de la ventilación
- Destrucción de capilares (enfisema)
- Obstrucción de grandes vasos (embolismo pulmonar, vasculitis)
- Alteraciones psicológicas
EL DIAGNOSTICO EN LOS PACIENTES CON DISNEA
Las causas de la disnea son innumerables pudiendo darse situaciones tanto agudas como crónicas. (Tabla I) El diagnostico diferencial incluye enfermedades neuromusculares, renales, endocrinas, reumatológicas, hematológicas y psíquicas; así como las enfermedades del pulmón, corazón y pared torácica.
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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA DISNEA
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Tabla I
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La evaluación de la disnea comprenderá la realización de una rutina diagnóstica que puede ser muy amplia, dado que se asocia a multitud de patologías. Abarcará pruebas sencillas comenzando por la historia clínica y la exploración física, hasta pruebas más complejas como las pruebas de esfuerzo. Las pruebas de esfuerzo será obligadas en los pacientes con disnea de origen no conocido en relación con el esfuerzo.
La historia clínica es importante para un diagnostico de la disnea ya que puede identificar las actividades que la precipitan y el impacto que tiene en la vida del paciente. Incidir en la persistencia o la variabilidad de los síntomas, en los factores precipitantes y en la medicación que disminuye los síntomas puede ser importante.
La exploración física del paciente con disnea puede suministrar datos fundamentales para el diagnóstico. Debe ser completa con especial atención a la exploración cardiopulmonar y a aquellos órganos que por la historia clínica sean los sugestivos de ser la causa.
Las pruebas de laboratorio pueden ayudar ocasionalmente en el diagnostico de la disnea. La anemia puede contribuir a la disnea, la poliglobulia puede ser signo de hipoxemia. Un perfil bioquímico puede revelar una enfermedad renal o acidosis metabólica.
La radiografía de tórax nos puede dar una importante información acerca del tamaño del corazón, parénquima pulmonar, vasculatura pulmonar, espacio pleural y posición de los diafragmas.
Las pruebas de función pulmonar respiratoria son fundamentales en el estudio de la disnea. En algunos pacientes la espirometría puede ser suficiente para el diagnóstico, así como en las enfermedades obstructivas de la vía aéreas; pero en otras patologías como las enfermedades restrictivas precisan otras medidas como volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. La gasometría arterial debe realizarse en todos los casos de disnea, en especial en la disnea aguda con el fin de determinar la severidad del intercambio de gases y la pauta de administración de oxigeno.
Otros estudios como los estudios de la función cardiaca, estudios del sueño, examen esofágico, Gammagrafía de ventilación-perfusión, valoración psicológica son otras de las muchas pruebas a tener en cuenta en el estudio de la disnea. (Tabla II)
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ESTUDIOS ESPECIALES PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISNEA
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- ESTUDIOS DE FUNCIÓN PULMONAR
- Volumenes y Flujos Pulmonares
- Capacidad de Difusión
- Gases arteriales sanguineos
- Test de Ejercicio Cardiopulmonares
- PIM
- Test de provocación
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EVALUACIÓN CARDIACA
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Ecocardiograma
- Talio
- Holter
- Cateterismo
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EXAMEN ESOFÁFICO
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VALORACIÓN ORAL
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ESTUDIOS DE SUEÑO
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VALORACIÓN PSICOLÓGICA
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Tabla II
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VALORACIÓN DE LA DISNEA
Dentro de la evaluación de la disnea es importante cuantificar su severidad.
En la actualidad se utilizan escalas lineales para la cuantificación del grado de disnea. La escala visual analógica (VAS) de Aitken fue la primera escala para la valoración de la disnea.(Fig II) Esta escala representa una línea recta de 10cm, considerando que los dos extremos de la línea marcan los extremos de la sensación disneica “No Disnea y Disnea Máxima” , debiendo el paciente elegir un punto de la línea para identificar la disnea. Es un método de fácil comprensión para el paciente.
Otro método para la cuantificación de la disnea es la escala de Borg, modificada posteriormente por Burdon. (Tabla III) Esta escala contiene 12 puntos siguiendo un orden natural de 0 a 10. Se asemeja a la escala visual en que los extremos significan los dos extremos de la sensación de la disnea. Es de fácil comprensión para el paciente y permite una valoración tanto única como repetida de la disnea.
Tabla III. Escala de Borg modificada
Indice
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Intensidad de disnea
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0
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Ninguna
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0,5
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Muy, muy leve (apenas reseñable)
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1
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Muy leve
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2
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Leve
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3
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Moderada
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4
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Algo severa
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5
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Severa
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6
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7
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Muy severa
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8
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9
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Muy, muy severa (casi máxima)
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10
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Máxima
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Los resultados de diversos trabajos que han evaluado la utilización de las escalas de Borg y VAS en diferentes situaciones son similares. El empleo de escalas en ocasiones no permite aclarar la discordancia entre estas escalas y los valores funcionales. Para intentar valorar aspectos físicos, funcionales, sociales y ocupacionales, se diseñaron los test de calidad de vida. Los más conocidos y empleados, ambos están traducidos y validados en castellano, son el St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) y el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ). Estos cuestionarios valoran no sólo la disnea sino otros aspectos como aspectos emocionales, síntomas, o el impacto de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. El CRQ tiene 20 items y el SGRQ 76, pero están validados tanto para medidas transversales como para valorar cambios tras medidas de intervención como en la rehabilitación. Actualmente se han publicado otras versiones más sencillas de CRQ, como la autoevaluable, lo que facilita su utilización.
Los test de tolerancia al ejercicio, como el tapiz rodante, el cicloergómetro y el test de marcha de los 6 y 12 minutos, se correlacionan bien con los cuestionarios de disnea descritos pero no tiene buena correlación con las pruebas funcionales. Dependen de la capacidad física del paciente. En estos se puede complementar la cuantificación de la disnea durante y después del ejercicio, con la escala de Borg o la VAS.
TRATAMIENTO
Al tratarse de un síntoma asociado a diferentes enfermedades, el tratamiento de la disnea estará encaminado a actuar sobre la enfermedad de base y sus complicaciones. El objetivo principal debe ser la mejoría de los síntomas y las actividades, y no sólo de la función pulmonar. Cuando la disnea persiste a pesar de un tratamiento óptimo de la enfermedad de base, el tratamiento debe dirigirse a los síntomas más que a la enfermedad y particularmente a los mecanismos específicos que contribuyen a la disnea individual.
Hasta que la guía del tratamiento específico esté establecida, se puede hacer una aproximación del tratamiento encaminado a mejorar la función de los músculos respiratorios y como consecuencia disminuir la sensación de esfuerzo, disminuyendo la conducción de la respiración, alterando las experiencias centrales e instituyendo el entrenamiento al ejercicio. (Tabla IV)
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TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA DISNEA
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- REDUCIR LA SENSACIÓN DE ESFUERZO Y MEJORAR LA FUNCIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA
- Ahorrar Energía (paseando)
- Estrategias Respiratorias (labios fruncidos)
- Posición (inclinarse hacia delante)
- Corregir Obesidad y malnutrición
- Ejercitar los músculos inspiratorios
- Relajación de los músculos respiratorios
- Medicación (Teofilina)
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Tabla IV
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Reducción del esfuerzo respiratorio y mejoría de la función muscular respiratoria: las Técnicas de conservación de energía reducen el esfuerzo físico como por ejemplo caminar más despacio de tal manera que es necesario menos esfuerzo ventilatorio. Técnicas respiratorias como fruncir los labios pueden reducir el disconfort respiratorio mediante respiraciones lentas mejorando la saturación de oxigeno. Si la ventilación limita el ejercicio, fortaleciendo los músculos respiratorios podríamos mejorar la ventilación máxima, la tolerancia al ejercicio y la disnea. La mejora nutricional de los pacientes caquécticos puede mejorar la fuerza de la musculatura respiratoria y disminuir la disnea.
Los estudios de medicamentos que actúan incrementando la contractibilidad muscular mejorando la disnea son poco convincentes, pero los datos son suficientes para justificar un ensayo terapéutico en la disnea crónica en la EPOC.
Disminución de la conducción respiratoria
La disnea está íntimamente relacionada con la conducción respiratoria, el tratamiento que reduce esta conducción podrían reducir la disnea. El oxigeno actúa directamente sobre el control central respiratorio, a través de los quimiorreceptores periféricos, reduciendo el estímulo hipóxico, reduciendo el volumen minuto y mejorando la función muscular para una mejor oxigenación. Otro efecto beneficioso del oxígeno sería la mejoría en presión arterial pulmonar.
La dosis de oxígeno será la necesaria para prevenir la desaturación, aunque dosis mayores podrían ser beneficiosas tanto para la disnea como para la ejecución del ejercicio.
Los efectos de los tratamientos sobre los receptores periféricos han sido investigados. La anestesia local en los receptores de la vía aérea no afecta ni a la respuesta ventilatoria ni a la disnea. Sin embargo el estímulo sobre la cara con aire frío y la vibración de la caja torácica han mostrados reducir la disnea, resultando esperanzadores para los tratamiento directos sobre los receptores periféricos. Otros tratamientos más drásticos como la sección del nervio vago, o la resección de los cuerpos carotídeos son muy controvertidos y no están disponibles.
Alteraciones de la Percepción Central
La sensación de disnea puede estar afectada por muchos factores incluyendo los educacionales, culturales, cognitivos, estados emocionales, preocupación corporal y experiencias previas.
Las técnicas de educación como la relajación muscular así como la psicoterapia pueden ayudar a la reducción de la disnea y a reducir el stress asociado a la misma.
Los agentes farmacológicos que actúan centralmente tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la disnea. Aunque estudios controlados en pacientes con EPOC no seleccionados, han mostrado que los ansiolíticos no tiene efectos beneficiosos sobre la disnea; estos agentes que pueden ser útiles en pacientes seleccionados con enfermedades psiquíatricas. Existe poca información sobre los antidepresivos y la disnea, aunque se han comunicado resultados positivos con Sertralina, un inhibidor de la recaptación de la Serotonina y con la Amitryptilina.
Más discusión existe sobre la utilización de los opiáceos. Los opiáceos tienen efectos farmacológicos que deberían reducir la disnea, como por ejemplo la reducción de la ventilación con el ejercicio o la hipoxia, pero puede inducir depresión respiratoria, por lo que está desaconsejado su uso. Estudios a corto plazo con opiáceos orales han demostrado una leve mejoría a la tolerancia al ejercicio y en las escalas de disnea, con leves e infrecuentes efectos colaterales, por ejemplo la somnolencia, los beneficios han sido comunicados tanto en descenso de los requerimientos ventilatorios para un trabajo determinado como la reducción en la percepción de la disnea en cada nivel de ventilación.
Aunque estudios no controlados de opiáceos para la disnea han alcanzado resultados positivos, los estudios con pacientes controlados con placebo han mostrado beneficios inconsistentes y frecuentes efectos secundarios. La morfina de larga duración fue evaluada en el tratamiento de la disnea y la mejoría en la calidad de vida en un estudio cruzado y controlado durante 14 semanas en 16 pacientes con EPOC estable severo. No observándose mejoría en las medidas de disnea mediante un cuestionario (CRQ) o durante el paseo. La mayoría de los sujetos experimentaron efectos secundarios aunque sin riesgo para la vida. A pesar de los pobres resultados los autores enfatizan que un sujeto tuvo una respuesta espectacular y continuó el tratamiento. Los opiáceos pueden ser apropiados en algunos pacientes seleccionados de forma ocasional y con enfermedades avanzadas.
Estos fármacos son menos controvertidos en pacientes con enfermedades malignas terminales. En este caso la importancia de aliviar el sufrimiento a pesar del riesgo del acortamiento de vida es ampliamente aceptado.
La Morfina Inhalada ha sido objeto de estudio, pero los resultados son contradictorios.
Papel del Entrenamiento al Ejercicio en el Alivio de la Disnea
El objetivo del entrenamiento al ejercicio en los pacientes con enfermedades pulmonares es alcanzar mejoría en la tolerancia y en la disnea mediante una forma de ejercicio, como por ejemplo caminar sobre un tapiz rodante, en actividades de la vida diaria.
El entrenamiento al ejercicio parece ser una parte crucial de los programas de rehabilitación pulmonar. El entrenamiento al ejercicio puede mejorar la disnea incluso cuando no mejora la tolerancia al ejercicio o la eficiencia mecánica; aunque la mayoría de los estudios han utilizado cinta rodante o bicicleta, el entrenamiento muscular es efectivo. No está claro como de importante es el componente emocional de la rehabilitación pulmonar en la mejoría de la disnea. El entrenamiento al ejercicio puede mejorar la disnea por muchos mecanismos. Ni los mecanismos pulmonares, ni la fuerza de los músculos respiratorios están normalmente afectados. La relajación y el incremento de la eficacia mecánica pueden disminuir el consumo de oxígeno y la ventilación para una actividad determinada. El entrenamiento al ejercicio puede mejorar la seguridad en uno mismo y consecuentemente reduce la ansiedad y la disnea. Ejercicios repetidos pueden conllevar a una desensibilización de los síntomas, un mismo estímulo ventilatorio redundaria en una menor disnea. En algunos pacientes, es difícil conocer cuales, esto puede ser operativo, pero con propósitos clínicos puede no tener importancia.
En Resumen, el tratamiento de la disnea es más efectivo cuando está basado en un diagnóstico específico. Cuando el tratamiento de la enfermedad de base es inadecuado, el tratamiento debe dirigirse al síntoma. Una combinación de educación, entrenamiento al ejercicio, oxígeno y fortalecimiento muscular ayudan más a los pacientes. (FIG III). En enfermedades avanzadas la compasión puede requerir el uso de agentes que pueden acortar la vida del paciente.
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