TOS
Rodríguez Suárez, José Ramón
Zamarrón Sanz, Carlos
Alvarez-Calderón y Prat, Pedro
Arias Castell, Rosario
Palacios Bartolomé, Ana
Salgueiro Rodríguez, Marcelino
Servicio de Neumoloxía
Hospital Clínico y Universitario
de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN
La tos es un síntoma poco frecuente en personas sanas, a pesar de ser una respuesta normal al final del proceso de aclaramiento mucociliar y tras la inhalación o aspiración de partículas extrañas. Por tanto, constituye un mecanismo de protección pulmonar ante el daño que pueden ocasionar agentes mecánicos, químicos y térmicos.
Sin embargo, más frecuentemente, la tos es un síntoma en el seno de una enfermedad del aparato respiratorio, cardiocirculatorio o en relación con patología extratorácica, como puede ser un tapón de cerumen en el interior de un conducto auditivo externo. Es uno de los síntomas más comunes de consulta en medicina general y frecuentemente es el único síntoma de una enfermedad seria(1).
La intención de este capítulo es revisar, de una forma sistemática, los aspectos que consideramos más importantes para el médico general en relación con la tos: su mecanismo de producción, su etiología y clasificación, así como el establecimiento de un algoritmo diagnóstico, y finalmente sus complicaciones y tratamiento.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA TOS
La tos es una espiración explosiva que actúa de mecanismo de limpieza del árbol traqueobronquial. Se puede producir de forma voluntaria o como acto reflejo (Fig 1). Como acto reflejo defensivo, tiene: receptores, vías aferentes, centro de la tos, vías eferentes y órganos efectores. Si voluntariamente provocamos la tos, es la corteza cerebral la que envía las órdenes al centro bulbar y éste, por las vías eferentes, las transmite a los órganos efectores. Como acto involuntario, la tos se considera habitualmente como un fenómeno vagal que puede iniciarse en las estructuras inervadas por este nervio o algunas de sus ramas (2); principalmente la parte baja de la orofaringe, laringe, tráquea, grandes bronquios y pleura. Sin embargo, como se puede ver en la figura 1, estímulos iniciados en terminaciones nerviosas de otros órganos pueden igualmente desencadenar el reflejo de la tos. Las terminaciones nerviosas de los receptores en laringe, tráquea y bronquios se localizan entre las células epiteliales de la mucosa y también debajo de las mismas, en contacto con la membrana basal. La localización próxima a la luz bronquial hace pensar en su gran sensibilidad a irritantes intraluminales. Estos receptores son mucho más abundantes en las vías respiratorias de mayor calibre y sobre todo en las carinas, donde los bronquios se bifurcan. En el hombre y en animales de experimentación, es prácticamente imposible inducir la tos por irritación de las pequeñas vías respiratorias o de los alvéolos, la cual sugiere la inexistencia de los receptores antes mencionados.
Figura 1
REFLEJO DE LA TOS
La tos involuntaria puede inducirse por una serie de estímulos irritantes: químicos, mecánicos, inflamatorios, así como por mediadores inmunológicos.
El centro de la tos, aunque anatómicamente no ha sido bien localizado, se sitúa a nivel del bulbo raquídeo. Los estímulos que proceden de los receptores llegan a través de las vías aferentes al "centro", de cuya parte ventral salen las "Órdenes" que, conducidas por las vías eferentes, llegan a los órganos efectores.
La tos involuntaria se desarrolla en los siguientes pasos: una inspiración más o menos profunda; cierre de la glotis; contracción de los músculos espiratorios (torácicos y abdominales) para crear una presión alta, tanto intrapleural como alveolar, que puede llegar a ser de 300 mmHg (fase compresiva de la espiración); apertura súbita de la glotis; y expulsión {fase expulsiva) de un chorro de aire a gran velocidad, a través de las vías respiratorias, previamente estenosadas por la gran presión intratorácica creada(3). Con la expulsión de aire, se eliminan de las vías respiratorias las partículas extrañas, secreciones y detritos celulares responsables de la irritación que desencadenó la tos.
En el caso de tos voluntaria, la orden procedente de la corteza cerebral es recibida directamente por el centro de la tos, quien a su vez la vehiculiza a las vías eferentes.
Mientras que el transporte mucociliar es el sistema más importante de limpieza del árbol bronquial en personas sanas, la tos es un mecanismo de reserva muy eficaz en pacientes con enfermedades pulmonares(4). En muchas de éstas, el mecanismo de aclaramiento mucociliar está alterado y la tos es necesaria para eliminar el importante volumen de secreciones y detritos celulares.
ETIOLOGÍA
La tos es un síntoma muy frecuente en el paciente respiratorio(5). Las causas posibles de tos son muy variadas en los pacientes inmunocompetentes por lo que este síntoma es inespecífico.
La estimulación inflamatoria de los receptores se inicia por el edema y la hiperemia de las mucosas respiratorias, como ocurre en las infecciones (bronquitis bacteriana y vírica, resfriado común) o como consecuencia de la inhalación del humo del tabaco. También puede ser producida por la irritación debida a procesos exudativos, como el goteo nasal posterior.
La estimulación mecánica se produce por la inhalación de partículas tales como el polvo o por compresión de las vías respiratorias a nivel extra o intramural. A nivel extramural, condicionarían tos por compresión de la vía aérea procesos expansivos tales como los aneurismas de la aorta, neoplasias pulmonares y de mediastino. Por afectación intramural, podrían producir tos algunas neoplasias pulmonares de crecimiento endobronquial, cuerpos extraños o enfermedades granulomatosas. La contracción del músculo liso bronquial en el asma o la distorsión del árbol bronquial en las enfermedades intersticiales pulmonares también pueden producir tos.
La estimulación química se produce a partir de la inhalación de gases irritantes o humo del tabaco, o por el reflujo gastroesofágico.
Existen otros procesos que causan tos como algunas cardiopatías que condicionan insuficiencia cardíaca o algunos fármacos entre los que podemos citar los inhibidores del enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o los betabloqueantes.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica puede aportarnos aspectos que hemos de investigar. Los principales son los siguientes:
1.Tiempo de evolución
El conocimiento del tiempo de persistencia de la tos es un dato fundamental que nos va a permitir reducir el amplio espectro de posibilidades diagnósticas existentes. Denominamos tos aguda a aquélla de instauración reciente, menos de tres semanas de evolución, y crónica la que dura más de tres. La diferenciación entre ambas puede orientar hacia la etiología. Las causas más frecuentes de tos aguda son la infección de la vía aérea superior, sinusitis; neumonía, pleuritis y embolismo pulmonar. Las causas más frecuentes de tos crónica son el síndrome de goteo nasal posterior, asma bronquial, bronquitis crónica y el reflujo gastroesofágico(6,7).
2.Frecuencia
Es importante averiguar si la tos es de presentación diaria o esporádica y si tiene predominio diurno o nocturno. La tos que predomina al levantarse se asocia a la bronquitis crónica, mientras que la nocturna y que mejora al incorporarse en cama es característica de los pacientes afectos de insuficiencia cardíaca izquierda. Si se produce con los cambios de posición del cuerpo, sugiere la existencia de bronquiectasias. La tos de predominio estacional está en relación con la hiperreactividad bronquial.
3.Presencia o ausencia de expectoración y características de la misma
La tos irritativa tiene distintas connotaciones a la productiva. Antes de considerar que una tos es no productiva, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el esputo haya sido deglutido. El individuo sano no tose ni expectora, porque el moco producido es transportado por el sistema mucociliar a la faringe, desde donde es deglutido. Sólo cuando la producción de moco traqueobronquial es excesiva aparece tos con expectoración. Esta tos refleja la presencia de una enfermedad inflamatoria o irritativa en el árbol traqueobronquial o en el parénquima pulmonar. En la anamnesis, debemos profundizar en las características físicas y organolépticas del esputo. La bronquitis crónica se caracteriza por expectoración mucosa clara, que cambia a amarillenta durante las reagudizaciones. El paciente con asma bronquial normalmente no expectora, aunque durante las crisis de agudización puede presentar una expectoración viscosa y difícil de eliminar. Cuando la expectoración es muy abundante, se denomina broncorrea, cuya presencia debe hacer sospechar el diagnóstico de bronquiectasias o, en ocasiones más raras, otras entidades clínicas como la proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar. La expectoración de tipo herrumbroso clásicamente se asocia a la neumonía y la maloliente a la infección pulmonar por gérmenes anaerobios. La expectoración hemoptoica puede aparecer en caso de carcinoma de pulmón, bronquiectasias, tuberculosis, edema agudo de pulmón de origen cardiogénico (en este caso la expectoración suele ser rosada, con abundantes burbujas) o bronquitis crónica reagudizada.
4.Presencia de fiebre
Aunque es un sígno bastante inespecífico, su presencia suele estar en relación con una infección.
5.Antecedentes patológicos del enfermo
Es importante conocer las enfermedades previas o los antecedentes laborales del paciente. La historia ocupacional es importante, porque muchos enfermos con neumoconiosis presentan tos. En general, los estad íos más tempranos no se acompañan de tos, pero en los más avanzados (por ejemplo, silicosis, neumoconiosis del carbón, asbestosis) los enfermos aquejan tos. El paciente diagnosticado de cardiopatía valvular y que refiere tos de forma exclusiva durante la noche nos hará pensar en insuficiencia cardíaca izquierda. El paciente diagnosticado de asma bronquial y que presenta tos durante el esfuerzo físico, nos sugiere el asma bronquial como causa de tos.
6. El carácter
Puede sugerir la localización anatómica de la afección. El tipo irritativo suele ser por afectación de la epiglotis. La tos que se asocia a sibilancias suele ser por broncoespasmo.
7. Otros datos
La tos asociada a la ingesta sugiere fístula traqueoesofágica, hernia de hiato o divertículo esofágico. La tos que cambia con la posición sugiere absceso pulmonar o un área localizada de bronquiectasias. Siempre hemos de tener en cuenta que cualquier cambio en el tipo de tos del fumador (frecuencia, duración, tonalidad) de aparición reciente debe hacer sospechar un origen tumoral, sobre todo si el paciente presenta disminución del apetito y pérdida de peso.
La tos acompañada de sudores nocturnos se encuentra en la tuberculosis pulmonar y asociada a la pérdida de peso en el carcinoma broncogénico. Si se acompaña de ronquera, debemos pensar en el carcinoma broncogénico por invasión del nervio laríngeo recurrente o laringotraqueobronquitis vírica.
La exploración física nos puede sugerir la localización de la enfermedad: en las enfermedades de la laringe, puede haber estridor inspiratorio o sibilancias. La espiración prolongada, murmullo vesicular disminuido, roncus o sibilancias diseminados habitualmente se encuentra en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sibilancias o roncus difusos, en el asma bronquial o EPOC. Estertores crepitantes en enfermedad pulmonar instersticial o bronquiectasias. Disminución del murmullo vesicular con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, soplo tubárico y matidez a la percusión en la condensación pulmonar. Si en vez de aumento observamos una disminución de la transmisión de las vibraciones vocales pensaremos en enfermedades pleurales. Sibilancias localizadas, adenopatías o acropaquia en el carcinoma broncogénico. Hipersensibilidad en los senos nasales en la sinusitis. Halitosis en bronquiectasias o abceso de pulmón.
TOS AGUDA
Considerando como fundamental la división entre tos aguda y crónica, como se ha expuesto más arriba, podríamos utilizar el siguiente enfoque diagnóstico:
1. Cuando la tos aguda se acompaña de rinorrea, molestias faríngeas y congestión nasal, la causa más frecuente es la infección de vía aérea superior.
Si se acompaña de ronquera, nos obligará a pensar en una laringotraqueobronquitis vírica. En estos casos, probablemente los datos clínicos sean suficientes para tomar una decisión terapéutica, no necesitando realizar ningún otro tipo de estudio, a excepción del cultivo de exudado faríngeo, para conocer el gérmen.
2. Si existe cefalea, rinorrea y dolor facial a la presión, deberemos realizar una radiografía de senos nasales, para estudiar la posibilidad de sinusitis, o enviar el enfermo a un Servicio ORL.
3. La presencia de síntomas generales, fiebre, tos y dolor torácico junto con semiología exploratoria de condensación o derrame pleural, nos obliga a realizar un estudio radiológico de tórax, para descartar una neumonía o un derrame pleural.
4. Si la tos se acompaña de signos de trombosis venosa profunda, disnea, hemoptisis o dolor pleurítico enviaremos en el enfermo a un Hospital, ya que son síntomas sugestivos de tromboembolismo pulmonar.
TOS CRÓNICA
En el caso de tos crónica, desde estudios clásicos, se admite que el paciente debe ser evaluado mediante la historia clínica, exploración física y exámenes complementarios de forma sistemática teniendo en cuenta las diferentes posibles localizaciones de la tos (8,9). Las causas más frecuentes de tos crónica son el síndrome de goteo nasal posterior, asma bronquial, bronquitis crónica y el reflujo gastroesofágico (tabla 1), que suponen alrededor del 90% de la etiología de este síntoma.
Aunque suele ser más frecuente encontrar una sola etiología de la tos (82%), puede ser debida a dos a la vez (18%), e incluso tres (3%)(7).
La presencia o ausencia de hábito tabáquico es la más importante consideración en la investigación de la tos. En los fumadores de cigarrillos, la tos suele ser tan frecuente que se ignora su importancia o se reduce al mínimo. La única vía para reducir la frecuencia de tos en esta población es la eliminación del hábito tabáquico.
Cualquier cambio en la naturaleza o carácter de tos crónica del fumador debe poner inmediatamente en marcha la valoración diagnóstica, prestando especial atención al carcinoma broncogénico.
Tabla 1
CAUSAS DE LA TOS
1. INFECCIONES
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Sinusitis
Faringitis
Laringitis
Traqueobronquitis
Neumonía
Bronquiectasias
Tuberculosis
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2. IRRITANTES
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Tabaco
Contaminación ambiental
Reflujo gastroesofágico
Cuerpos extraños
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3. FÁRMACOS
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Inhibidores de la IECA
Betabloqueantes
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4. ENFERMEDADES PULMONARES
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Asma
Bronquitis crónica
Enfermedades intersticiales
Carcinoma broncogénico
Derrame pleural de distinta etiología
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5. PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA
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Adenopatias
Tumores
Aneurisma aórtico
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6. CARDIOPATÍAS
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7. OTROS
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Tapón de cerumen en conducto auditivo externo
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TOS DEBIDA A SÍNDROME DEL GOTEO NASAL POSTERIOR
Esta entidad es la causa más común de tos crónica en diversos estudios(1O),
Las causas más frecuentes de goteo nasal posterior son: alérgicas, postinfecciosas, irritantes ambientales, rinitis vasomotora y sinusitis. Clínicamente, los pacientes presentan sensación de cuerpo extraño en la garganta acompañado o no de congestión nasal, En la exploración física, se observan secreciones mucosas o mucopurulentas en la faringe y en la cavidad nasal.
El síndrome de goteo nasal posterior se puede deber a sinusitis crónica si el paciente presenta una clínica sugestiva de sinusitis (tos asociada a congestión nasal, secreción purulenta en la exploración de las cavidades nasales o en la orofaringe posterior), Ocasionalmente, la clínica no es tan típica y debemos ayudarnos de una radiografía de senos nasales, donde podemos observar datos sugestivos como son: engrosamiento de la mucosa de más de 6 mm, niveles hidroaéreos u opacificación de cualquier seno.
TOS DEBIDA A REFLUJO GASTROESOFÁGICO
La asociación de reflujo gastroesofágico y síntomas respiratorios es bien conocida(11). El mecanismo por el cual se asocian estos hechos y la frecuencia con la que el reflujo patológico está presente en pacientes que consultan por tos es difícil de conocer. El reflujo gastroesofágico puede producir tos por microaspiración del contenido gástrico hacia el árbol respiratorio o por broncoconstricción vagal inducida por la presencia de ácido en el esófago.
La historia clínica es muy útil en el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico y de sus complicaciones. El paciente refiere pirosis o regurgitación ácida, que aumentan tras la ingesta y con el decúbito y se alivian con alcalinos. También puede referir eructos, dolor epigástrico, pesadez posprandial, náuseas, hipo, disfagia, odinofagia o clínica de anemia. En otras ocasiones, el reflujo se manifiesta con alteraciones respiratorias (tos nocturna, broncoespasmo, neumonías recurrentes o fibrosis pulmonar) o dolor torácico.
TOS DEBIDA A ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial puede manifestarse por la presencia de síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas suelen aumentar por la noche, especialmente durante las primeras horas de la madrugada o con un episodío catarral de aparente etiología vírica. En algunos asmáticos, la enfermedad se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo u opresión torácica. El diagnóstico de confirmación requiere el estudio de función pulmonar mediante la demostración de hiperreactividad bronquial, la cual puede evaluarse con estímulos químicos (metacolina, histamina), físicos (esfuerzo, hiperventilación) o mediante una prueba broncodilatadora.
La relevancia de la tos en la historia de algunos pacientes lleva ocasionalmente a errores diagnósticos. Una prueba terapéutica con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados ayuda a discernir si la tos es, o no, de etiología asmática.
No es raro observar enfermos asmáticos adultos que presentan clínica sugestiva de bronquitis crónica, sin oscilaciones en su síntomatología y que son tratados con antibióticos de amplio espectro y mucolíticos con mala respuesta. En estos pacientes, la asociación de broncodilatadores y corticoides inhalados mejora la sintomatología del enfermo.
En la exploración física del enfermo asmático, sobre todo el persistente, podemos encontrar signos característicos, cuales son los roncus y las sibilancias.
En las intercrisis, el asma bronquial puede cursar con una exploración física normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. Sin embargo, la auscultación puede ser normal incluso en algunos pacientes que refieren tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función pulmonar demuestran obstrucción bronquial.
TOS DEBIDA A BRONQUIECTASIAS
La sospecha diagnóstica de bronquiectasias se fundamenta en los datos de la anamnesis y de la exploración física. La confirmación del diagnóstico se obtiene por la presencia de imágenes compatibles en la radiografía de tórax o en la tomografía axial computarizada en un medio hospitalario (TAC).
En esta entidad, la tos está en relación con la acumulación de secreciones por excesiva producción y no eliminación. Los síntomas habituales son tos y expectoración. En algunos casos, la manifestación inicial es hemoptisis. El volumen de esputo producido puede ser variable, pero en general es abundante (más de 30 cc de esputo purulento en 24 horas). En ocasiones, el esputo adquiere aspecto purulento o bien está mezclado con sangre. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan, a lo largo de la evolución de la enfermedad, episodios de hemoptisis que puede llegar a ser masiva, requiriendo tratamiento específico. Otros asocian sinusitis, que también puede originar tos.
En la auscultacíon pulmonar se detectan estertores en las regiones afectas, roncus y sibilancias, pudiendo presentar acropaquía digital. La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar imágenes sugestivas de bronquiectasias. Entre éstas, cabe mencionar la pérdida de definición de los márgenes bronquiales, la presencia de líneas paralelas y las imágenes quísticas. La radiografía de tórax nos permite definir la presencia de bronquiectasias en el 90% de los casos(12). En algunas ocasiones, es necesario realizar tomografía axial computarizada para confirmar el diagnóstico. En la actualidad, no se estima necesario realizar una broncografía para confirmar la presencia de bronquiectasias. Otros estudios a realizar, en medio hospitalario, con vista a determinar la posible etiología son: determinación de inmunoglobulinas y del complemento, electrólitos en el sudor, estudio genético de la fibrosis quística, cuantificación de IgE y de precipitinas frente a Aspergillus, niveles de alfal-antitripsina o prueba de sacarina para el estudio de la función mucociliar. En caso de hemoptisis y bronquiectasias localizadas debemos realizar broncofibroscopia para descartar tumor endobronquial.
Ocasionalmente, es difícil distinguir entre bronquiectasias o la bronquitis crónica en cuanto al origen de la tos. Existen enfermos con bronquitis crónica que presentan bronquiectasias. Suelen ser fumadores, con bronquiectasias localizadas.
TOS DEBIDA A BRONQUITIS CRÓNICA
El polvo, los humos y el tabaco son irritantes que pueden condicionar tos por inducir cambios inflamatorios en la mucosa de la vía aérea, causando hipersecrección de moco y enlentecimiento del aclaramiento mucociliar. La bronquitis crónica se diagnostica como causa de tos cuando el paciente presenta tos y expectoración la mayoría de los días, tres meses consecutivos durante dos años y se descartan otras causas, como el síndrome de goteo nasal posterior, asma bronquial y bronquiectasias.
La causa más importante de bronquitis crónica es la asociada a la inhalación del humo del tabaco, por lo que estos datos recogidos en la anamnesis son importantes en el diagnóstico de la enfermedad. La tos en la bronquitis crónica es habitual y se intensifica al levantarse, acompañándose de esputo de color blanquecino. La tos y la expectoración se incrementan con las infecciones bronquiales, cambiando las características del esputo, que adquiere una coloración amarillenta o verdosa.
El diagnóstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploración física, pero es el estudio de la función pulmonar el que permite confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad.
TOS DEBIDA AL TRATAMIENTO CON IECA
Los fármacos IECA, y especialmente el captopril, se han asociado con tos en diferentes estudios de la literatura(13,14). Aproximadamente, el 19% de los pacientes tratados con captopril o enalapril asocian tos nocturna, no productiva y que suele aparecer tras un año del inicio del tratamiento. También puede exacervarse la tos preexistente. El mecanismo de producción es poco conocido, aunque parece que está en relación con un incremento de la sensibilidad de los receptores de la tos.
TOS DEBIDA A INSUFICIENCIA CARDÍACA
La tos puede ser una expresión de insuficiencia cardíaca izquierda, en particular cuando se presenta con el decúbito. Con frecuencia, se prolonga durante gran parte de la noche y no es, en general, productiva.
TOS DEBIDA A CÁNCER DE PULMÓN
El cáncer de pulmón puede manifestarse en forma de tos, aunque suele asociarse a otros síntomas. Los síntomas y signos físicos dependen de la localización del tumor primario (central o periférico en el pulmón), la producción de metástasis a distancia o la producción de síndromes paraneoplásicos. El carcinoma escamoso y el de células pequeñas suelen localizarse en bronquios proximales, por lo que la sintomatología predominante es la bronquial, con tos y expectoración hemoptoica esporádica y, en ocasiones, dolor torácico.
OTRAS CAUSAS
La tos psicógena es una entidad bien conocida en niños, caracterizada por desaparecer durante el sueño. Es improductiva, pudiendo presentarse en forma de crisis paroxísticas, de varias horas de duración, que conducen a un marcado agotamiento físico. La presencia de signos y síntomas de estrés emocional es de ayuda en el diagnóstico, teniendo en cuenta que éste debe hacerse después de que otras causas potenciales de tos han sido descartadas.
Existen otras causas de tos, entre las que se deben citar el derrame pleural de diferente etiología, como más frecuente, y el tapón de cerumen en el conducto auditivo externo, como más rara.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Con los datos expuestos hasta ahora, ante un paciente con tos crónica podríamos actuar de la forma siguiente (figura 2):
1. A todos los pacientes debe realizárseles historia, exploración física y radiografía de tórax, valorando las localizaciones anatómicas que condicionan el reflejo de la tos.
2. A los pacientes fumadores, expuestos a contaminantes ambientales o a tratamiento con IECA, es conveniente la separación del irritante alrededor de 4 semanas, valorando la respuesta. La tos debida a estas causas mejora substancialmente o desaparece durante el período de abstiencia.
3. Si la historia y la exploración física sugieren síndrome del goteo nasal posterior, debe realizarse una radiografía de senos nasales o un estudio alergológico. Puede ser útil establecer una base alérgica de la tos a través del aumento del número de eosinófilos en el esputo y de las IgE séricas.
4. Cuando la historia, la exploración física y la radiografía de tórax no sugieren un diagnóstico, la prueba de provocación con metacolina debe realizarse como primer test complementario, en un medio hospitalario. Si la etiología aún no es conocida, deben continuarse los estudios, para descartar reflujo gastroesofágico. Si todos los estudios son negativos y la tos persiste, debe realizarse broncoscopia, para ver si hay lesión endobronquial.
5. Si la radiografía de tórax es anormal y compatible con infección o tumor, deben realizarse estudios de esputo y broncoscopia en un Servicio de Neumología.
6. Debe realizarse electrocardiograma si se sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva (ortopnea, taquicardia, episodios de disnea paroxística nocturna) o ecocardiografía en un Servicio de Cardiología.
7. La causa de la tos puede ser detectada si el tratamiento específico elimina la misma. Si la evaluación de este síntoma sugiere que hay más de un origen posible, el tratamiento se iniciará con la misma secuencia en que se descubra las alteracIones.
En definitiva, si un paciente con tos presenta una radiografía de tórax normal es más probable que padezca un síndrome de goteo nasal posterior, asma y/o reflujo gastroesofágico que otras entidades como el cancer de pulmón, sarcoidosis o bronquiectasias.
No olvidemos que en diferentes estudios prospectivos la tos es debida fundamentalmente al síndrome de goteo nasal posterior, asma y/o reflujo gastroesofágico, sobre todo si se trata de individuos adultos no fumadores, que no estén tomando un fármaco IECA y que presenten una radiografía de tórax normal o estable. A menos que ésta sea anormal (ocurrencia que se presenta entre el 4 y el 7% de los casos) la broncoscopia presenta muy baja utilidad diagnóstica.
Figura 2
COMPLICACIONES DE LA TOS
El marcado aumento de presión intratorácica que se produce durante la tos puede condicionar diversas complicaciones. Los paroxismos de tos pueden desencadenar síncope, rotura de una bulla enfisematosa, fracturas costales o neumomediastino y enfisema subcutáneo.
El síncope tusígeno se produce por desarrollo de presión positiva intratorácica que disminuye el retorno venoso, originando disminución del gasto cardíaco y el consiguiente síncope. Este problema ocurre principalmente en hombres de mediana edad con tos crónica secundaria a EPOC. El paciente pierde la conciencia 10-12 segundos después la tos y la recupera en poco tiempo. El mecanismo subyacente es la hipoperfusión cerebral y la hipoxia consecuente al bajo gasto cardíaco y al incremento de la presión del líquido cefalorraquideo.
La tos también puede condicionar edema pulmonar intersticial y neumomediastino en pacientes asmáticos,principalmente en jóvenes. Su origen está en la ruptura de los sacos aéreos con salida del aire al tejido conectivo peribroncovascular y posteriormente hacia el mediastino (Figura 3). El aire puede extenderse hacia otros espacios intersticiales e incluso entrar en la cavidad pleural, pericárdica y/o peritoneal.
Figura 3
Al elevarse la presión venosa durante la tos puede producirse la ruptura de vasos subconjuntivales, nasales y anales. Asimismo, se han descrito episodios de bradicardia y bloqueo cardíaco debido al incremento del tono vagal asociado a la tos. Además puede ocasionar ruptura de músculos abdominales, fracturas costales, insomnio, vómitos, jaqueca, fatiga e incontinencia urinaria.
TRATAMIENTO
El aspecto terapéutico de la tos puede abordarse desde dos vertientes distintas:
1) Tratamiento que controla, previene o elimina la tos (antitusígenos)
2)tratamiento que la hace más efectiva (protusígenos). El tratamiento antitusígeno se divide en específico e inespecífico. El tratamiento definitivo de la tos se basa en determinar la causa o el presunto mecanismo patofisiológico operante responsable de la tos e iniciar el tratamiento específico. En el tratamiento no específico se trata el síntoma. Debe considerarse el tratamiento sintomático cuando la causa se desconoce o no es posible el tratamiento específico, o supone un riesgo potencial(15).
El tratamiento específico es altamente efectivo. En algunas series se ha podido determinar la causa de la tos en más del 90% de los casos, siendo eficaz el tratamiento en el 97% de los mismos(7).
Es importante determinar si la tos está asociada con efectos adversos (físicos y psicosociales) sobre la calidad de vida y observar si el tratamiento mejora los mismos.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
El tratamiento del asma bronquial, bronquitis crónica y bronquiectasias se abordarán de forma más específica en los capítulos correspondientes, por lo que únicamente 10 haremos de forma general.
Tos debida al síndrome de goteo nasal posterior
El tratamiento de la tos debida al goteo nasal posterior depende de la etiología. Los pacientes con sinusitis pueden ser tratados con una combinación de antibióticos, descongestionantes nasales y antihistamínicos durante al menos 3 semanas. Los pacientes con rinitis alérgicas, perennes, postinfecciosas, ambientales o vasomotoras pueden ser tratados con beclometasona o budesonida intranasal, y ocasionalmente antihistamínicos. Dentro de lo posible debe evitarse el factor precipitante.
Tos debida a reflujo gastroesofágico
El tratamiento médico consiste en dieta con alto nivel de proteínas y bajo en grasas, metoclopramida y/o bloqueantes anti H2, elevación del nivel de la cama 15-20 cm de altura, evitar la ingesta 2-3 horas antes de acostarse y las prendas que compriman el abdomen.
La actitud terapéutica depende de la gravedad en cada caso particular. En casos leves, el tratamiento dietético y postural, asociado a la toma de antiácidos, suele ser suficiente. Debe aconsejarse al paciente que evite los alimentos que desencadenan pirosis, como las grasas, el chocolate, el café y el alcohol. Reviste gran importancia la abstención del tabaco y evitar, si es posible, la administración de fármacos que favorezcan la incompetencia del esfínter esofágico inferior, como anticolinérgicos y estimulantes de los receptores B2-adrenérgicos. Cuando los síntomas son intensos y persistentes o asociados a esofagitis, el tratamiento debe realizarse en un medio hospitalario.
Tos debida a asma bronquial
La terapéutica actual del asma se lleva a cabo mediante medidas preventivas y tratamiento farmacológico. Con las primeras, se pretende disminuir, o incluso, suprimir la exposición a los agentes desencadenantes. El tratamiento farmacológico está dirigido a disminuir la inflamación (glucocorticoides inhalados y nedocromil sódico), reservando los broncodilatadores para un papel paliativo de los episodios de broncoconstricción.
Tos debida a bronquitis crónica
El tratamiento de los pacientes con EPOC debe ser global, abarcando los distintos aspectos que inciden en la enfermedad, junto a medidas de rehabilitación y educación del paciente y de sus familiares.
Para evitar la progresión de la enfermedad, el abandono del consumo de tabaco es la medida terapéutica más importante. La supresión del tabaco enlentece el curso de la enfermedad y aumenta las expectativas de vida, además de mejorar, e incluso eliminar la tos. El elemento más importante para dejar de fumar es la voluntad del propio paciente, que puede ser reforzada con medidas de soporte, como el tratamiento sustitutivo con nicotina.
Los fármacos broncodilatadores constituyen el primer paso en el tratamiento farmacológico de la enfermedad. Las tres clases de broncodilatadores disponibles son: los simpaticomiméticos (agonistas ß2) y anticolinérgicos por vía inhalatoria y las teofilinas orales de liberación retardada. El empleo de estos fármacos debe seguir un régimen de instauración progresivo, pudiendo usarse en combinación, dado que tienen efecto broncodilatador aditivo. La mayoría de los pacientes con EPOC refieren una mejoría a largo plazo en los datos clínicos tras la administración de los broncodilatadores, a pesar de que no inducen un cambio significativo inmediato en el VEMS. Además, se han descrito efectos beneficiosos como son la mayor resistencia a la fatiga de los músculos respiratorios con la teofilina o la acción estimulante sobre los cilios del epitelio bronquial de los agentes betaadrenérgicos. La administración de oxígeno suplementario, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, es otra medida terapéutica.
Tos debida a IECA
El tratamiento de la tos asociada a estos fármacos consiste en eliminarlos si la tos es intolerable. Si no es posible, pueden darse brondilatadores y corticoides inhalados con respuesta terapéutica variable. Hargreaves y Benson utilizando cromoglicato disódico inhalado en 10 pacientes durante 2 semanas, obtuvieron una reducción de la tos en 9 de ellos. Estos autores atribuyen el efecto terapéutico a la supresión de la actividad vaga(16).
Tos debida a bronquiectasias
Las bronquiectasias pueden ser tratadas con B agonistas, teofilina, antibióticos y fisioterapia respiratoria con drenaje postural, si es necesario.
Tos debida a fallo cardíaco
El fallo cardíaco izquierdo debe ser tratado mediante reposo, dieta, diuresis, medicación antianginosa y digoxina.
TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO DE LA TOS
El tratamiento no específico de la tos actúa incrementando el umbral del reflejo de la tos a nivel central o alterando los factores mucociliares. Además existen fármacos que alteran el reflejo tusígeno por incremento o disminución del volumen de las secreciones o alterando su composición.
Los principales fármacos que actúan inhibiendo el reflejo de la tos a nivel central son los derivados opiáceos. Todos tienen acción antitusígena. La codeína es el más eficaz y el más utilizado. Como efectos adversos, produce naúseas, sudoración, estreñimiento, disminución de las secreciones bronquiales y depresión respiratoria. Otros de la misma familia son la dihidrocodeína o el dextrometorfano, que posee una actividad antitusígena similar a la codeína. La indicación de estos fármacos es la tos irritativa, en donde podemos administrar codeína (15 mg, 3-4 veces al día) o el dextrometorfano (15 mg, 4 veces al día).
Existen otros fármacos que, no siendo específicamente antitusígenos poseen cierta actividad como tales, actuando a diferentes niveles del reflejo tusígeno. Así, el bromuro de ipratropio, un anticolinérgico inhalado que produce disminución de las secreciones respiratorias y broncodilatación, es efectivo como antitusivo en pacientes con bronquitis crónica o tos persistente tras infección de las vías aéreas superiores(17).
Por otra parte es conocido que en diversas enfermedades respiratorias crónicas, la secrección condiciona alteraciones de la ventilación pulmonar. Ello se debe al aumento en el volumen o a los cambios en la composición química, condicionando alteraciones de la viscoleasticidad, que junto con la frecuente alteración ciliar dificultan el aclaramiento mucociliar. El empleo de fármacos modificadores de la secreción bronquial puede estar justificado en estas enfermedades en las que las condiciones de secreción y transporte del esputo están alteradas y resulta difícil la expectoración (bronquitis crónica, bronquiectasias o fibrosis quística). En este sentido, distinguimos dos tipos de medicamentos: mucolíticos y expectorantes. Los primeros modifican las características físico-químicas de la secrección bronquial, haciendo la expectoración más cómoda y eficaz. Se denominan expectorantes a los medicamentos que activan la expulsión de esputo.
Dentro de los mucolíticos, la dornasa es una enzima que despolimeriza el DNA que se encuentra en cantidad importante en el esputo en presencia de infección. Se utiliza en la fibrosis quística, donde ha demostrado ser un fármaco prometedor. Otros, frecuentemente utilizados son la acetilcisteina, bromhexina y ambroxol.
Dentro de los expectorantes, podemos citar el glicerol yodado, yoduro potásico, guaifenesina y amiloride.
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