EFECTOS DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL SOBRE LA VÍA AÉREA

Otero González, Isabel
Montero Martínez, Carmen
Toubes Navarro, Mª Elena
Valiño López, Paz
Tábara, Julia
Verea Hernando, Héctor

Servicio de Neumoloxía
Hospital Juan Canalejo
A Coruña

INTRODUCCIÓN

La contaminación ambiental se define como el acúmulo de una sustancia en el aire a una concentración que es perjudicial para la salud. Estas sustancias provienen fundamentalmente de la combustión inadecuada de carburantes en los automóviles, plantas de producción de energía, etc.

El aire tiene una composición constante con 78% de nitrógeno, 21% de oxígeno y 1% de argón.

Otros gases como helio, neón, kripton, metano, óxidos de nitrógeno, hidrógeno, xenon y ozono constituyen sólo el 0,004% de la atmósfera(1). En áreas industrializadas y grandes ciudades, como consecuencia del tráfico rodado y las emisiones industriales, la composición del aire puede verse alterada por contaminantes gaseosos (gases y vapores de naturaleza mineral u orgánica) o sólidos (partículas)(1). Los principales contaminantes son los siguientes(2) (tabla 1):

1. SO2 (anhídrido sulfuroso), es el principal contaminante atmosférico, se produce en la combustión de los carburantes.

2. Oxidos de nitrógeno: NO (óxido nítrico), NO2 (dióxido de nitrógeno) y N2O (óxido nitroso), se producen en la combustión de los carburantes.

3. CO (monóxido de carbono), proviene de la combustión del carbón y gas natural.

4. 03 (ozono), se produce como consecuencia de una reacción fotoquímica mediada por la luz solar entre hidrocarburos procedentes de la combustión del petróleo y gasolina y óxidos de nitrógeno.

5. Las partículas en suspensión tienen una composición variable que consiste en una mezcla de carbón, hollín, alquitrán, óxidos de hierro, aluminio, sulfatos, fosfatos así como varios compuestos orgánicos. Según su tamaño se dividen en partículas sedimentables (> 10 pm) y partículas no sedimentables (< 10 pm) conocidas como PM1O

6. Plomo, proviene fundamentalmente de la combustión de carburantes en vehículos a motor. En la actualidad y gracias a la utilización de gasolinas sin plomo sus niveles atmosféricos se han reducido de forma marcada(3).

Tabla 1
Principales contaminantes ambientales y sus efectos

Contaminante Efecto SO2 - Exacerbaciones de EPOC - Broncoespasmo PM10 - Deterioro de la función pulmonar - Exacerbaciones de Asma y EPOC NO2 - Exacerbaciones de Asma - Deterioro de la función pulmonar Ozono - Exacerbaciones de Asma y EPOC

Los efectos negativos de la contaminación atmosférica sobre la salud respiratoria van a depender de la duración e intensidad de la exposición, de la naturlaleza del contaminante y también de las características del individuo (sano o con patología respiratoria previa)(4). Así exposiciones a concentraciones muy elevadas de algunos contaminantes por cortos períodos de tiempo se han asociado con aumentos de la mortalidad, mientras que las exposiciones prolongadas a dosis moderadas provocan un aumento de los síntomas respiratorios y un deterioro de la función pulmonar.

El efecto de los contaminantes ambientales en la vía aérea depende de varios factores(4):

1. Concentración de la sustancia en el aire.
Viene determinada en la mayoría de las ocasiones por las condiciones meteorológicas (humedad, temperatura, presión atmosférica, velocidad del viento..), que favorecerán la dispersión o concentración de contaminantes en una zona determinada.

2. Solubilidad del contaminante
Determinará su absorción en la mucosas respiratorias

3. Duración de la exposición
Los efectos de las exposiciones prolongadas a dosis bajas de un contaminante son diferentes a los efectos de la exposición a concentraciones elevadas de un contaminante por un corto período de tiempo.

4. Patrón respiratorio (reposo, ejercicio).
Un gas muy soluble como el SO2, es rapidamente absorbido en la mucosa nasal y vía aérea alta cuando el individuo está respirando en reposo. Con el ejercicio aumentan la velocidad del flujo y el volumen corriente y de esta forma el SO2 puede alcanzar la vía aérea inferior.

5. Tamaño de las partículas
Las partículas con un diámetro inferior a 10 µm (denominadas PM 10) pueden alcanzar la vía aérea distal y tienen de este modo un efecto pernicioso en la salud. Las partículas de mayor tamaño quedan retenidas en la vía aérea alta y son rapidamente eliminadas.

En los últimos tiempos ha cobrado especial relevancia lo que se ha denominado "indoor contamination" o contaminación del medio ambiente doméstico, ya que es aquí donde el individuo gasta más del 80% de su tiempo, sobre todo en los paises frios e industrializados(2).
En este ambiente los contaminantes más importantes serían los óxidos de nitrógeno que se generan en las cocinas de gas, estufas.., el CO proveniente del humo del tabaco, formaldehidos..

Tanto a nivel nacional como internacional, en los últimos años se ha realizado un gran esfuerzo por las autoridades sanitarias por mantener una atmósfera limpia. Ello ha llevado a que la mayoría de los gobiernos hayan legislado una normativa legal, en la que se establecen los niveles máximos de concentración en el aire para cada sustancia, y que al mismo tiempo permiten adoptar medidas de control en caso de que se rebasen esos máximos(2). (tabla 2).

Tabla 2
Niveles máximos de contaminantes ambientales

Contaminante Concentración Tiempo SO2 0,03 ppm µ80 (g/m3) 0,14 ppm (365 g/m3) - Media aritmética anual (no se debe superar más de 1 vez al año) PM10 50 µg/m3 150 µg/m3 - Media aritmética anual (no se debe superar más de 1 vez al año) NO2 0,053 ppm (100µg/m3) - Media aritmética anual Ozono 0,12 ppm (235µg/m3) - Máximo diario (media de 1 hora) CO 9 ppm (10µg/m3) 35 ppm (40µg/m3) - 8 horas - 1 horas

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS CONTAMINANTES

Se han descrito tres mecanismos de acción de los contaminantes(5):

1. Efecto tóxico directo
Los contaminantes pueden tener un efecto tóxico directo a nivel de la vía aérea, dando lugar a la aparición de síntomas respiratorios en individuos sanos. Este es el principal mecanismo de acción de algunos oxidantes como el ozono que pueden inducir síntomas similares al asma en sanos o precipitar crisis en sujetos asmáticos.

2. Mecanismo inflamatorio
Algunos contaminantes provocan una respuesta inflamatoria de la vía aérea que puede persistir después de la exposición.

3. Mecanismo inmune
En ocasiones los contaminantes modifican la respuesta inmune y hacen más susceptible al individuo a algunos alergenos, desencadenando la aparición de asma y rinitis.

La valoración que los efectos de estos contaminantes tienen en la salud se puede estudiar mediante estudios epidemiológicos o clínicos(2) tanto en humanos como en animales de laboratorio.

Los estudios epidemiológicos permiten valorar los efectos de la contaminación sobre un grupo de población expuesta. Aportan datos sobre mortalidad, pérdida de función pulmonar y efectos sobre individuos predispuestos. Como principal inconveniente destaca la dificultad que existe para estimar los efectos aislados sobre la salud de una sustancia determinada. Los estudios clínicos en humanos permiten la exposición controlada a diferentes sustancias de forma aislada tanto en sanos como en enfermos. Por problemas éticos la exposición suele ser por cortos períodos de tiempo y no permite por tanto valorar los efectos de la exposición a largo plazo. Los estudios en animales de experimentación permiten exposiciones prolongadas y dosis elevadas. Además facilitan estudiar el mecanismo patogénico de la injuria que sigue a la exposición. No obstante extrapolar los resultados a humanos también tiene sus problemas(2).

ÓXIDOS DE AZUFRE, AEROSOLES, ÁCIDOS Y PARTÍCULAS EN SUSPENSIÓN

Provienen todos ellos de la combustión de carbón y fuel-oil en procesos industriales, centrales térmicas y sobre todo automóviles.

El S02 es un gas incoloro y muy soluble en agua. Durante su transporte aéreo es rapidamente oxidado a ácido sulfúrico (S04H2). La concentración de aerosoles ácidos en el aire dependerá de la compleja interacción entre los oxidantes del S02 y su neutralización parcial por sales de amonio(2).

Los métodos de análisis para determinar los niveles de S02 en la atmósfera son(1):

-Métodos colorimétricos: los más utilizados son el método de la thorina y el método del tetracloromercuriato sódico o de la pararosaanilina (TCM) que es el método oficial recomendado por la Comunidad Económica Europea.
-Métodos instrumentales: utilizan técnicas de fluorescencia ultravioleta.

Las partículas son una mezcla compleja de sustancias orgánicas e inorgánicas (carbón, plomo, vanadio, bromo, óxidos de azufre, óxidos de nitrógeno, aluminio, hierro, sodio y cloro), cuya composición y tamaño es muy variable. En ocasiones, a estas partículas de pequeño tamaño se las denomina aerosoles, entendiendo como tales una mezcla estable de partículas suspendidas en un gas(2).

A partir de 1987 la agencia de protección ambiental americana (EPA), clasificó a estas partículas en dos grupos según su tamaño, sin tener en cuenta su composición(2). Como punto de corte tomó 10 µm, ya que este es el tamaño a partir del cual las partículas pueden alcanzar la vía aérea inferior. De esta forma se establecen dos grupos: partículas con un diámetro < de 10 µm (PM10) o partículas respirabIes y partículas con un diámetro aerodinámico > de 10 µm que son rapidamente eliminables y no alcanzan la vía aérea inferior.

Para la medición de las partículas en suspensión se pueden utilizar varios métodos de los que los más utilizados son los siguientes(1):

-Determinación gravimétrica
utiliza un captador de alto volumen para recoger las partículas sobre un filtro de fibra de vídrio, para su medición posterior, es la técnica patrón.

-Método de atenuación de la radiación beta
por las partículas retenidas en un filtro de fibra de vídrio. Esta es la técnica utilizada en los sistemas de vigilancia automática de contaminación atmosférica de nuestro pais.

EFECTOS SOBRE LA SALUD

En diciembre de 1952 se produjo en Londres un episodio de contaminación que provocó más de 4.000 muertos. Inicialmente se relacionó la mortalidad con las concentraciones de S02, aerosoles ácidos y partículas en suspensión. Posteriormente se comprobó que la tasa de mortalidad estaba directamente relacionada con la concentración de partículas y que la aparente asociación con el S02 venía determinada por la correlación que existe entre los niveles atmosféricos de S02 y partículas(4). Estudios recientes avalan estos hallazgos e indican que por cada 10 µg/m3 de aumento en la concentración de PM10 se produce un incremento de 1% en la mortalidad diaria, independientemente de la estación del año en que ocurra y de la existencia de otros contaminantes(2).

Múltiples estudios epidemiológicos han correlacionado los ingresos por urgencias de pacientes con asma y EPOC con los niveles de S02 y partículas en el aire.

Así un estudio realizado en Cartagena (España) por Guillén Pérez y cols, estableció una correlación positiva entre los niveles de S02 y el aumento del número de ingresos por agudizaciones de EPOC y asma(6).

Castellsague y cols encontraron una asociación débil pero estadísticamente significativa, entre los ingresos por agudización de EPOC y niveles de partículas, CO y S02(7). No obstante no se pudo establecer ninguna asociación entre las exacerbaciones de asma y niveles elevados de S02(8). Hallazgos similares fueron encontrados por Romieu y cols en un estudio realizado en Ciudad de México en niños asmáticos. Estos autores establecieron una fuerte asociación entre el número de ingresos por asma y niveles elevados de ozono, siendo mínimo el efecto del SO2 en las exacerbaciones de asma(9).

Otros estudios han tratado de establecer asociaciones entre niveles de contaminación y la aparición de síntomas respiratorios. En niños asmáticos los síntomas respiratorios de vías aéreas bajas como tos, sibilancias o disnea parecen estar directamente relacionados con niveles ambientales de PM1O. Romieu y cols observaron que por cada 10 pg/m3 de aumento en la concentración media diaria de PM1O se objetiva un incremento del 8% en la incidencia de síntomas respiratorios. Estos autores observaron además que un aumento similar en la concentración de partículas finas (diámetro < 2,5 pm) tenía efectos más negativos, aumentando en un 21% los síntomas respiratorios(10).

No se encontró asociación entre los niveles de PM1O y aparición de síntomas respiratorios en individuos sanos(11).

En estudios clínicos se ha visto que en individuos normales concentraciones de SO2 > de 5 ppm (partes por millón) pueden producir broncoespasmo, mientras en asmáticos son suficientes concentraciones menores (> 1 ppm). Con ejercicio moderado son suficientes > 0,25 ppm en asmáticos si el individuo respira por la boca, pero si respira por la nariz son necesarias concentraciones superiores a 0,4 ppm ya que el SO2 es rapidamente retirado de la vía aérea superior. Esta respuesta broncoconstrictora es rápida y revierte rapidamente al cesar la exposición o trás la administración de un broncodilatador(12).

Tanto en pacientes con bronquitis crónica como en asmáticos la exposición a concentraciones elevadas de dióxido de sulfuro se ha asociado con un deterioro de la función pulmonar, valorado por una caida del pico expiratorio de flujo(13).

En asmáticos concentraciones elevadas de PM1O están en relación directa con la caida del pico expiratorio de flujo(10).

Por otra parte se ha visto que exposiciones controladas a niveles elevados de aerosoles ácidos no tienen efectos nocivos en la función pulmonar de sujetos sanos. Aunque los asmáticos parecen más sesibles a estas sustancias, los resultados son muy variables de unos estudios a otros. Más importante quizás es que exposición a concentraciones no elevadas de aerosoles ácidos empeora el aclaramiento mucociliar tanto en sanos como en enfermos(2).

OZONO

El ozono 03 es un gas que se origina como consecuencia de reacciones fotoquímicas en las que intervienen óxidos de nitrógeno y compuestos volátiles orgánicos. La formación de ozono está favorecida por las altas temperaturas, vientos en calma y luz solar. En presencia de NO2 se descompone y por ello su concentración suele ser mayor en áreas rurales que urbanas.

La agencia americana de protección ambiental ha establecido unos niveles máximos de ozono en el aire 0,12 ppm (media en una hora)(2).

La determinación de los niveles de ozono ambiental se puede realizar por métodos de quimiluminiscencia.

EFECTOS SOBRE LA SALUD

Por su poder oxidante el ozono tiene múltiples efectos adversos sobre la salud, reaccionando tanto a nivel intra como extracelular con gran cantidad de moléculas que contienen grupos thiol, amina o uniones insaturadas C=C. La citotoxicidad del ozono se debe a su interacción con lípidos insaturados que generan radicales libres dañinos o productos tóxicos como peróxido de hidrógeno y aldehidos(2).

Durante los últimos 15 años estudios controlados en humanos han demostrado tres tipos de respuesta trás la exposición a ozono, siendo los efectos mayores cuando la exposición se realiza durante el ejercicio. Estos efectos son(2):

-Tos irritativa y dolor torácico
-Descenso del VEMS y de CVF
-Inflamación neutrófila de la vía aérea, acompañada de aumento en el BAL de proteinas y mediadores (IL6, PGE2, fibronectina...)

En individuos sanos, la exposición a concentraciones de ozono de 0,08 - 0,012 ppm por un período de 6 horas, induce broncoespasmo. Este broncoespasmo parece estar mediado por una respuesta inflamatoria, observándose en el BAL un aumento de los neutrófilos(14,15).

La exposición de asmáticos a concentraciones de ozono de 0,12 ppm, induce un incremento de la respuesta de la vía aérea a alergenos inhalados(16).

Estos estudios sugieren que el ozono a las concentraciones que se pueden alcanzar en los meses de verano, tiene un pequeño efecto en la reactividad de la vía aérea que se asocia con un aumento de la respuesta inflamatoria. No obstante, no existen datos que sugieran que los asmáticos sean más susceptibles al ozono que los individuos sanos(12).

Los efectos del ozono también se traducen en alteraciones de la función pulmonar. Estudios realizados en laboratorio, han demostrado que la exposición de sujetos sanos durante períodos de 6-8 horas, realizando ejercicio de forma intermitente y con con centraciones de ozono de 0,008- 0,12 ppm producen disminuciones significativas y progresivas del VEF1 a medida que aumentan las concentraciones de ozono(17).

En estudios epidemiológicos, se ha demostrado que elevaciones de las concentraciones ambientales de ozono provocan pequeñas caidas del pico expiratorio de flujo (PEF) en niños asmáticos, aunque cuando se analizan otros contaminantes ambientales como las PM10, la caida del PEF está estrechamente relacionado con ellas, siendo menor el efecto del ozono en la caida de la función pulmonar(10).

En estudios epidemiológicos se ha comprobado además un aumento del número de ingresos hospitalarios por asma y EPOC coincidiendo con concentraciones elevadas de O2.

Bates y Sizto estudiaron en 79 hospitales de Ontario (Canadá) los ingresos por enfermedades respiratorias y su asociación con la contaminación ambiental. Este estudio demuestra que existe una fuerte asociación entre los ingresos por enfermedad respiratoria aguda y concentraciones elevadas de ozono, aunque no puede determinar el efecto concomitante de otras sustancias como los sulfatos(18). Otros estudios más recientes han demostrado que aumentos de la tasa de ozono de 50 ppb producen un aumento del 43% en las urgencias por asma en población pediátrica(9). Otros estudios sin embargo, no han encontrado asociación entre aumento de ingresos hospitalarios por exacerbaciones asmáticas y niveles atmosféricos de ozono(8).

Los efectos de la exposición a ozono por largos períodos de tiempo se han estudiado en animales, comprobando cambios en la morfología del epitelio nasal que pierde sus cilios y presencia de bronquiolitis en la vía aérea inferior con sustitución de las células de tipo y y II por células de la vía aérea. Se observa además un cambio en la actividad de los fibroblastos y depósitos de colágeno. El efecto de la exposición crónica es una lesión centroacinar en los bronquiolos terminales o respiratorios en la que el epitelio metaplásico de la vía aérea se extiende en la región acinar proximal, acompañado de infiltrado mononuclear peribronquial y depósitos localizados de colágeno(2).

ÓXIDOS DE NOTRÓGENO

En la atmósfera se encuentran tres óxidos de nitrógeno:

-Oxido nitroso (N2O)
-Oxido nítrico (NO)
-Óxido de nitrógeno (NO2)

El óxido nitroso que en más de un 80% procede de fuentes naturales, no es tóxico ni participa en las reacciones atmosféricas que dan lugar a contaminantes secundarios(1).

La fuente principal de NO2 es la combustión de carburantes por los vehículos a motor, centrales térmicas e industrias que utilizan fuel-oil como carburante también contribuyen en su produccíón(3).

En la combustión del nitrógeno con el oxígeno se generan fundamentalmente NO y NO2. El NO2 participa por acción de la luz solar en una compleja reacción fotoquímica que dará lugar a la síntesis del ozono. Por este motivo se considera esencial controlar las emisiones de NO2 para de esta forma poder controlar los niveles de ozono. Las concentraciones ambientales de NO2 varían con la intensidad del tráfico, siendo la media anual en las ciudades americanas de 0,015-0,035 ppm. En la costa y en el desierto en donde no existe tráfico las concentraciones oscilan de 0,007-0,040 ppm(3).

Pero además el NO2 tiene interés por ser un contaminante del medio ambiente doméstico al producirse en la combustión de las cocinas de gas, calefactores de queroseno, etc. Así, mientras se está cocinando se han demostrado concentraciones muy elevadas de NO2, generalmente muy superiores a las alcanzadas en el exterior(19).

Los métodos de análisis para determinar las concentraciones atmosféricas de óxidos de nitrógeno más utilizados son:

-Método de quimioluminiscencia, basado en la reacción del ozono con el NO en fase gaseosa. Es el método de referencia en España y en la Comunidad Económica Europea.
-Métodos colorimétricos, basados en la reacción de azotación-copulación de Griess-Salzmann(1).

La toxicidad del NO2 es atribuida a su capacidad oxidativa, aunque como oxidante es menos activo que el ozono. El NO2 penetra en la perifería del pulmón, siendo la región centro-acinar su lugar de depósito primario. Debido a que es más soluble en agua que el ozono, su depósito en la vía aérea es más amplio(3).

Estudios clínicos han valorado la respuesta al NO2 de individuos sanos, con asma y con EPOC.

En sujetos sanos la exposición a elevadas concentraciones de NO2 (> 4 ppm) no producen alteración de la función pulmonar(20).

En asm(21), la mayoría no encuentran ningún efecto aún trás la exposición a concentraciones elevadas (4 ppm)(22).

La respuesta de los pacientes con EPOC a la inhalación de NO2 fué estudiada por Morrow y cols en 20 pacientes a los que exponía durante 4 horas a 0,3 ppm de NO2 con ejercicio intermitente. Este autor encontró un deterioro de la función pulmonar con caida de la CVF sin cambios en los flujos(24).

Estudios más recientes han estudiado el efecto del NO2 a concentraciones más altas y similares a las halladas en el medio ambiente doméstico. Tunnicliffe estudió 10 pacientes con asma leve e hipersensibilidad a ácaros a los que exponía durante 1 hora a la inhalación de 100-400 ppm de NO2, valorando luego la respuesta a un test de provocación con una dosis fija de ácaros. De este modo comprobó que las concentraciones de NO2 que se encuentran en el domicilio de los pacientes puede potenciar la respuesta asmática tardía(23).

Debido a que las concentraciones de NO2 son más elevadas en los domicilios que a nivel atmosférico, el efecto de la exposición a largo plazo a NO2 se ha valorado por medio de estudios epidemiológicos que investigan la presencia de síntomas respiratorios y cambios en la función pulmonar de niños y adultos que vivían en casas con cocinas de gas y concentraciones altas de NO2. Recientemente Jarvis publicó un estudio en el que demuestra que el uso de cocinas a gas está directamente relacionado con un aumento de los síntomas respiratorios y un deterioro de la función pulmonar, existiendo una mayor susceptibilidad a estos efectos en las mujeres, lo que podría estar en relación con un mayor tiempo de exposición en este grupo de población(19).

Un punto todavía oscuro es si el NO2 está en relación con el aumento del número de ingresos hospitalarios por asma, ya que los resultados de los estudios epidemiológicos son contradictorios. Castellsague en un estudio realizado en Barcelona encuentra una fuerte asociación entre niveles elevados de NO2 y aumento del número de ingresos hospitalarios por asma, independientemente de la época del año(8). Esto está en contradicción con los hallazgos de estudios previos realizados en Canadá y en los que no se pudo establecer ninguna asociación positiva, si bien los niveles de NO2 en este caso eran muy inferiores a los de Barcelona.

La toxicidad del NO2, al igual que el ozono se atribuye a su capacidad oxidativa, si bien es menos tóxico que el anterior. En modelos animales se ha comprobado que la exposición por un tiempo prolongado ya dosis elevadas puede provocar cambios de tipo enfisematoso en el pulmón de los animales(3).

MONÓXIDO DE CARBONO

Es un gas incoloro e inodoro que se produce por la combustión incompleta de gas natural, gasolina, carbón, madera y otros productos como el tabaco. Sus propiedades tóxicas se atribuyen sobre todo a su afinidad por la hemoglobina. Exposición a concentraciones elevadas son generalmente accidentales y pueden originar un envenenamiento agudo, coma y muerte, ocurriendo cuando los niveles de carboxihemoglobina (COHb) se situan por enciam del 40%(3).

El aire contiene cantidades variables de CO que dependen de la combustión de carburantes, siendo los escapes de los automóviles la principal fuente de CO.

En el interior de los edificios cifras elevadas de CO pueden ser debidas a que el edificio esté muy próximo a una vía con alta densidad de tráfico o al humo de los cigarrillos.

Para evaluar la exposición a CO se pueden determinar los niveles de COHb en sangre, que se expresan como porcentaje de la hemoglobina total unida al CO. En los sanos los niveles de COHb oscilan de 0,3-0,7%. En algunas situaciones puede aumentar la producción eridógena de CO por fiebre, hemólisis, trastornos de la eritropoyesis y drogas inductoras de enzimas hepáticos. En estos casos los niveles de COHb pueden alcanzar cifras de 3-4%. En la población urbana no fumadora, como consecuencia de la inhalación ambiental de CO las cifras de COHb pueden exceder el 1,5%(3). En fumadores los niveles oscilan del 2-14%. Por otro lado los pacientes con EPOC que fuman tienen niveles mayores de COHb que los fumadores sin enfermedad cardiopulmonar(4).

La agencia de protección ambiental americana establece unas normas por las que la cifra de CO no debe exceder 35 ppm en una hora o 9 ppm en 8 horas, más de una vez al año(4).

Los efectos adversos de la exposición urbana a CO se producen en el sistema cardiovascular, sistema nervioso central y en menor medida en el aparato respiratorio.

Efectos del CO en el aparato respiratorio:
Aronow y colaboradores estudiaron los efectos de la exposición durante una hora a 100 ppm de CO, en pacientes con EPOC moderado VEF1 < 48%, comprobando que al aumentar las cifras de COHb de 1,5% a 4%, disminuía su capacidad de ejercicio(25).

Calverley y cols estudiaron también, el efecto de la inhalación de CO en la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC. Para ello analizaron la distancia caminada por los pacientes en un test de paseo de 12 minutos después de la exposición a aire, oxígeno y una mezcla de aire y oxígeno con CO. Esta distancia se reducía significativamente después de respirar la mezcla de gases que contenía CO(26).

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