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HEMOPTISIS

Dra. Cristina Represas
Dr. Alberto Fernández Villar
Dra.Virginia Leiro
Dra. Maribel Botana
Dr. Luis Piñeiro

Servicio de Neumoloxía
Complexo Hospitalario Xeral Cíes

I. INTRODUCCIÓN

Se define como hemoptisis la emisión de sangre por la boca mediante la tos, y por tanto, procedente del árbol respiratorio (1,2).

En sí, el término no es cuantitativo, puesto que se emplea tanto para el moco con estrías de sangre (esputo hemoptoico), como cuando se eliminan con la tos cantidades grandes de sangre (hemoptisis franca) (1).

Es uno de los síntomas más comunes en la práctica neumológica (3,4), ya que supone más del 15% de todas las consultas respiratorias y algo más de un tercio de los ingresos en Servicios de Neumología y Cirugía Torácica.

Es un síntoma totalmente inespecífico que, además de producir una gran alarma, puede ser la primera manifestación de un gran espectro de enfermedades, algunas de ellas potencialmente graves. Por otra parte, una misma entidad puede producir desde un esputo hemoptoico, hasta un sangrado masivo (3,5).

Nuestra principal preocupación como médicos será identificar la causa y la localización del sangrado, e iniciar así un tratamiento adecuado. Las medidas a adoptar en cada situación dependerán de la infraestructura y medios disponibles en cada centro, y sobre todo, del estado general, la capacidad funcional respiratoria basal del paciente y la cuantía del sangrado (1,2).

En la literatura médica se ha intentado definir un límite de sangrado para poder estimar el riesgo que supone para la vida del paciente. Así, se han definido hemoptisis masivas con sangrados desde 100 ml/día (6) a 1000 ml/día (7,8). Sin embargo, los términos más aceptados son los sangrados mayores de 200 ml/día (9) o los mayores de 600 ml en 48 horas (10). Pero la clasificación de una hemoptisis como amenazante no sólo va a depender del volumen total del sangrado, sino también de la rapidez con la que se produce y el estado general del paciente, sobre todo su situación respiratoria previa (1,2). De hecho, la mortalidad aumenta de modo proporcional a la velocidad de la hemorragia, dado que si ésta es elevada se facilita la asfixia por inundación del árbol traqueobronquial.

Este es el mecanismo fundamental de fallecimiento de estos pacientes, y mucho menos frecuentemente lo es la hipovolemia; esto es fácilmente comprensible, si pensamos que la tráquea y grandes bronquios (espacio muerto anatómico) tienen una capacidad aproximada de 150 ml. De esta manera, la vía aérea central se llena rápidamente de sangre durante una hemoptisis masiva, con lo que la ventilación y la oxigenación se verán comprometidas (8).

Se han propuesto de forma arbitraria múltiples clasificaciones de la hemoptisis en función de la cuantía y gravedad del sangrado. En la tabla I mostramos la que habitualmente seguimos en nuestro centro y que se corresponde con la que aparece reflejada en la mayoría de los protocolos de manejo de la hemoptisis que existen publicados.

FISIOPATOLOGÍA

Los pulmones están irrigados por dos sistemas circulatorios relativamente independientes, uno desde las arterias pulmonares, más grandes y de baja presión, y otro desde las ramas arteriales bronquiales, más pequeñas y de presión alta (sistémica).

La circulación pulmonar tiene la misión especializada de participar en la oxigenación y eliminación del dióxido de carbono. Acompaña al árbol bronquial y sólo tiene interacción con él a partir de los bronquiolos respiratorios terminales donde se forman los plexos capilares alrededor de los alvéolos para cumplir su misión de intercambio.

La circulación bronquial tiene como misión la de nutrir los elementos estructurales del pulmón. Son ramas de la aorta, y como hemos comentado tienen una presión igual a la sistémica. Irrigan la tráquea, esófago, pericardio, hilio, ganglios linfáticos hiliares y pleura visceral. Acompaña al árbol bronquial anastomosándose unas ramas con otras, formando un plexo organizado en el espacio peribronquial y, siguiendo los bronquios terminales, la microvascularización bronquial se anastomosa con la red capilar de las arterias pulmonares y pos capilares de las venas pulmonares.

Las hemoptisis masivas tienen su origen en un 90% de los casos en las arterias bronquiales u otras arterias sistémicas, siendo tan sólo el 10% procedente de ramas de la arteria pulmonar (11).

Los principales factores que contribuyen a la hemoptisis y que varían en función de la etiología responsable, son: la disrupción del epitelio bronquial y capilares que ocurre en las traqueobronquitis, el daño en el parénquima pulmonar por infarto o procesos necrotizantes y la hipertensión de la circulación pulmonar como ocurre en la estenosis mitral (11)

ETIOLOGÍA

La hemoptisis, como ya se ha comentado, es un síntoma inespecífico que puede presentarse en cerca de 100 entidades nosológicas, y que resumimos en la tabla II.

La frecuencia de las causas ha ido variando a lo largo de los años en las distintas publicaciones dependiendo de la población estudiada, cuantía de los sangrados y técnicas usadas en el diagnóstico.

Durante varios siglos, la hemoptisis fue considerada patognomónica de la tuberculosis pulmonar (12). Así en la serie de 717 pacientes de Levitt et al. del año 1951 el 47% eran por tuberculosis, el 15% por bronquiectasias y el 12% por neoplasia (5). En el año 1995 Plaza et al. publican una serie de 213 pacientes donde el 29% son diagnosticados de bronquitis, el 28% de neoplasia y el 10% de bronquiectasias (12). Más recientemente Haro et al. realizan un análisis prospectivo de 752 pacientes con hemoptisis encontrando que un 28% era debida a una neoplasia, un 19,8% a bronquitis y un 14,5% a bronquiectasias. En esta serie, tan sólo en el 1,7% se demostró una tuberculosis activa, y en un pequeño número de casos otras causas como neumonía, absceso, TEP o cardiopatía (5).

Pero además la frecuencia de éstas causas varía según se trate de hemoptisis masivas o no masivas. En las hemoptisis moderadas predominan las bronquiectasias / bronquitis crónica y el cáncer de pulmón, mientras que cuando se trata de hemoptisis masivas las causas más comunes son la tuberculosis, bronquiectasias, absceso de pulmón y carcinomas broncogénicos. En la tabla III representamos las diferencias descritas en dos grandes series (13,14)

Otro factor que se debe considerar es la edad del paciente. Por debajo de los 40 años, suelen predominar las enfermedades inflamatorias como bronquitis, bronquiectasias, neumonías y tuberculosis. Aunque cada vez se están diagnosticando más casos de carcinoma broncogénico en individuos jóvenes, sólo el 0,8% de los pacientes con cáncer de pulmón tienen menos de 40 años en el momento del diagnóstico, y alrededor del 4% tienen entre 40 y 44 años. En una revisión de 558 casos de cáncer de pulmón diagnosticados en nuestro centro menos del 1% eran menores de 35 años, teniendo menos del 5% entre 35 y 44 años (15).

Existe un porcentaje de casos, que oscila entre un 2 a un 30%, en los que a pesar de una rigurosa evaluación que incluye la broncoscopia, no se llega a un diagnóstico etiológico,(11,16). El pronóstico en estas hemoptisis idiopáticas es generalmente bueno y en la mayoría de los pacientes se observa una resolución del sangrado al evaluarlos a los 6 meses (17). Sin embargo en otro estudio se encuentra una mayor incidencia de cáncer de pulmón en fumadores mayores de 40 años con hemoptisis idiopática, lo que sugiere que estos pacientes deberían ser seguidos de una forma más estrecha (18).

DIAGNÓSTICO

Ante todo paciente con sospecha de hemoptisis debemos seguir una serie de pasos para confirmarla, cuantificar su volumen e intentar realizar una aproximación etiológica, para así poder aplicar un tratamiento adecuado. Pero los casos de hemoptisis amenazante constituyen una situación excepcional en la que se requiere una actuación urgente, y donde lo primordial será mantener la vía aérea permeable y evitar las alteraciones hemodinámicas.

De forma general, a todos los pacientes con hemoptisis se les realizará:

1. Historia clínica

Como en cualquier patología médica la anamnesis es esencial. Nos permite obtener datos sobre sus antecedentes neumológicos, cardiovasculares, hematológicos, hábitos tóxicos, traumatismo torácico o la práctica reciente de técnicas agresivas. Se deben recoger con detalle las características del episodio actual de hemoptisis, como son el volumen total del sangrado (para lo que puede ser útil el uso de un vaso graduado), el tiempo de evolución, la sintomatología acompañante y si tuvo episodios previos, ya que nos permitirá orientar el diagnóstico (19,20) . Así, en pacientes con expectoración crónica sospecharemos bronquitis crónica o bronquiectasias; si presenta fiebre, pérdida de peso y sudoración pensaremos en tuberculosis; el tabaquismo en mayores de 40 años nos obligará a descartar carcinoma broncogénico, sobre todo si se asocia a cambios en las características de la tos y síndrome constitucional; ante sangre diluida, rosada y espumosa se debe sospechar edema agudo de pulmón; la terapia anticoagulante nos hará pensar en coagulopatía por exceso de dosis o embolismo pulmonar por baja dosis y, si coexiste hematuria pensaremos en síndrome de Goodpasture o Granulomatosis de Wegener (4,19). También se debe recoger en la historia la exposición ambiental a asbesto, arsénico, cromo, níquel y ciertos gases, que pueden incrementar el riesgo de hemoptisis (20).

La exploración física debe ir encaminada fundamentalmente a detectar signos de compromiso respiratorio y a valorar la situación hemodinámica. Además valoraremos otros datos como telangiectasias o equimosis que nos orienten hacia una supuesta alteración hematológica; la presencia de acropaquias hacia carcinoma o bronquiectasias; los soplos diastólicos con clic de apertura hacia la estenosis mitral; los roncus fijos hacia lesiones endobronquiales como adenomas, carcinomas o cuerpos extraños, etc.(4). En la exploración física sistemática se incluirá la inspección de la cavidad oral y del área ORL (19).

Generalmente la historia clínica y la exploración nos ayuda a diferenciar los cuadros de "pseudohemoptisis", como son los sangrados del área ORL o digestivos, y de los esputos pigmentados que ocurren en determinadas infecciones por gérmenes gram negativos o del edema agudo de pulmón (1,4). En la tabla IV representamos las características diferenciales entre la hemoptisis y la hematemesis (16).

2. Radiografía de tórax

Es una prueba básica que debe realizarse ante todo paciente con hemoptisis, y siempre que sea posible en dos proyecciones (1,2,21). Es de gran valor tanto en la localización del área sangrante, cuando la lesión es única, como en el estudio de extensión de la enfermedad para la valoración prequirúrgica (1). Aunque determinados patrones o imágenes radiológicas pueden ser sugestivos o compatibles con determinadas entidades, queremos subrayar que prácticamente ninguna imagen radiológica debe ser considerada por sí sola como patognomónica de una entidad concreta (1,2,4). Las alteraciones radiológicas deben interpretarse con cautela ya que pueden estar alteradas o producidas por acumulación de sangre que se puede distribuir por la tos y los cambios de posición(1,2,4,16).

Sin embargo, una radiografía de tórax normal, que aparece entre el 20-50% de los casos (4,16), no excluye una causa pulmonar. Las condiciones que pueden presentar una radiografía normal o casi normal, incluyen bronquitis, bronquiectasias, pequeñas áreas de infección, malformaciones vasculares, infarto pulmonar o lesiones endobronquiales pequeñas que no causen oclusión completa del bronquio (4). En un reciente estudio realizado en nuestro centro se obtiene que las causas de hemoptisis en pacientes con radiografía de tórax normal son por orden de frecuencia: bronquiectasias, bronquitis crónica, bronquitis aguda y tumoración endobronquial (22).

3. TAC torácica

En el estudio inicial de la hemoptisis es un método diagnóstico de 2º orden que puede ser eficaz tanto en la determinación de la etiología como en la localización del punto sangrante. En su modalidad de alta resolución, es especialmente útil para el diagnóstico de bronquiectasias (sensibilidad entre el 94 y 100% y especificidad del 100%) y aspergilomas (1,16). El TAC y la broncoscopia son dos procedimientos imprescindibles y complementarios, aunque no está claro cual debe ser el orden. Las ventajas que tendría la realización del TAC inicialmente serían: evitar la práctica innecesaria de un determinado número de broncoscopias y optimizar los resultados al “dirigir” la exploración endoscópica respiratoria en función de los hallazgos de imagen (biopsia de masas, punción de adenopatías…) (23).

4. Pruebas de laboratorio

Aportan una ayuda limitada (1,2,4,16). El hematocrito y la hemoglobina sérica pueden orientarnos sobre el grado de pérdida sanguínea. La leucocitosis con neutrofilia nos puede hacer sospechar una infección intercurrente. Es obligado el estudio de coagulación, que nos puede indicar una discrasia sanguínea.

Se realizará gasometría arterial en todos los casos de hemoptisis amenazante.

El análisis de orina puede sugerir una enfermedad sistémica y/o síndrome pulmón-riñón (Ej. Síndrome de Goodpasture o Granulomatosis de Wegener).

Es imprescindible tomar tres muestras de esputo para tinción de Ziehl-Nielsen en busca de micobacterias; si es posible, el análisis de esputo incluirá también un cultivo habitual y citología en búsqueda de células malignas.

5. Broncoscopia

Es sin duda la técnica más valiosa en sus vertientes diagnóstica, tanto de localización como etiológica, y terapeútica. La decisión de realizar una broncoscopia en pacientes con hemoptisis en general, y hemoptisis leve en particular, ha sido controvertida en la literatura médica. Inicialmente ante un paciente con hemoptisis leve, y en presencia de tabaquismo, parece oportuno realizar la fibrobroncocoscopia. También estaría recomendada en pacientes con otros factores de riesgo que aumenten la probabilidad de carcinoma, como son además del tabaquismo, el sexo masculino, la edad superior a 40 años, la radiografía de tórax anormal o la historia de pérdida de peso o tos persistente (1,4). En el grupo concreto de pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal la broncoscopia podría evitarse en el estudio etiológico inicial si tienen menos de 50 años, TAC torácico normal y ausencia de factores de riesgo para cáncer de pulmón (22). Sí parece justificado realizarla siempre en hemoptisis de importante cuantía, independientemente de que se haya conseguido o no un diagnóstico, ya que nos va a permitir localizar el punto de sangrado, indispensable cara a una eventual cirugía urgente y adoptar medidas terapéuticas directamente dirigidas a intentar detener la hemorragia cualquiera que sea la causa que la produzca (2).

Otro aspecto que ha sido debatido es el momento adecuado para la realización de la prueba. Los resultados son mejores, incluso superiores al 90%, cuando se practica en un sangrado activo, y disminuyen a medida que pasan los días entre la hemorragia activa y la realización de la exploración, por lo que actualmente se preconiza su realización de forma precoz, sobre todo en las hemoptisis de importante cuantía (1,2,4).

También existen controversias en la elección del tipo de broncoscopia en las hemorragias masivas. La broncoscopia rígida debe considerarse como complementaria a la flexible, y su indicación actual como método endoscópico se restringe a la situación especial en la hemoptisis masiva, dado que en estos casos presenta una mayor capacidad de aspiración, lo que permite localizar con mayor probabilidad de éxito el punto sangrante, al tiempo que posibilita una ventilación a demanda del paciente (2). El uso del broncoscopio flexible con canal de succión ancho, a través de un tubo endotraqueal, es una alternativa útil (2,11).

La broncoscopia durante la hemoptisis no agrava el sangrado (2). Una vez examinado el árbol bronquial, y si el sangrado está controlado, se procederá a la realización de técnicas para obtención de muestras como lavados, cepillados o biopsias. Si se objetivan coágulos (signo indirecto), es necesario evaluar si están organizados o no, siendo aconsejable extraerlos cuando no lo están, lo que nos permitirá valorar la mucosa bronquial subyacente (1).

En conclusión, creemos que debe realizarse broncoscopia en todos los pacientes con hemoptisis sin diagnóstico de seguridad (salvo en los casos concretos que ya se han comentado) o que por el volumen del sangrado, se planteen actitudes terapéuticas a través del broncoscopio, y si es posible cuando el sangrado este activo.

6. Arteriografía

Es una técnica cada vez más usada en el manejo de las hemoptisis, con la limitación de que no está disponible en todos los centros (1,2). Ofrece una doble utilidad: diagnóstica y terapéutica, ya que como veremos posteriormente, permite la embolización de los vasos sangrantes.

Se realiza mediante cateterización arterial, generalmente transfemoral, buscando a continuación el origen de las arterias bronquiales y procediendo a su opacificación con contraste hasta asegurar un mapeo exhaustivo de todo el árbol bronquial. El diagnóstico angiográfico se realiza de acuerdo a los signos directos hallados (extravasación del contraste), lo cual es raro, o se se sospecha por signos indirectos (hipervascularización, tortuosidad o hipertrofia vascular, shunt broncopulmonar, formación de aneurismas o trombosis de vasos)(11,24-29).

A modo de ejemplo, en la figura 1 mostramos la arteriografía de una paciente con tuberculosis pulmonar activa, que presentaba signos indirectos de sangrado a nivel del lóbulo superior derecho. En la figura 2 se muestra la arteriografía postembolización con la arteria bronquial ocluída.

La arteriografía es un método complementario que se realiza normalmente tras la broncoscopia y los métodos radiológicos. Cuando estos fallan, alcanza su máximo rendimiento. Se ha discutido mucho sobre las ventajas de estos métodos en el manejo de las hemoptisis. En un estudio comparativo realizado en 36 pacientes por Saumench et al. (30) observaron un mayor rendimiento en la localización del sangrado de la broncoscopia (68%) frente a la arteriografía bronquial (55%), presentando la broncoscopia la ventaja de permitir un diagnóstico etiológico, mientras que la arteriografía permite un tratamiento más eficaz.

TRATAMIENTO

Va a depender de la gravedad de la hemoptisis:

1. Hemoptisis leves
Si el volumen de sangrado es pequeño, habitualmente se limita a tranquilizar al paciente e iniciar la evaluación diagnóstica para la instauración de la terapia específica (1). Si el paciente presenta tos molesta o que agrava el sangrado pueden usarse agentes antitusígenos (codeína, dextromorfano,etc). Si se sospecha infección localizada debe tratarse con antibióticos de amplio espectro. Es aconsejable también el reposo. También se utiliza frecuentemente para el control del sangrado el ácido tranexámico, un antifibrinolítico oral que inhibe la activación del plasminógeno (31).

Un tema debatido es la necesidad o no de manejar estos pacientes en el ámbito hospitalario. Nosotros aconsejamos el ingreso hospitalario en este tipo de pacientes, salvo que presentasen episodios recurrentes ya filiados, sobre todo si coinciden con sobreinfecciones respiratorias, donde el criterio para ser ingresado dependerá de la gravedad de su enfermedad de base. Si esta no requiere ingreso, recomendamos una vigilancia en el área de urgencias de un mínimo de 24 horas, para posterior seguimiento en la consulta de neumología (figura 3). Si se trata del primer episodio y el paciente está asintomático, con buen estado general y la radiografía de tórax es normal, también se podrá derivar, tras unas horas de observación, a las consultas de neumología para completar el estudio.

2. Hemoptisis moderadas

Todos estos pacientes deben ser ingresados. Es importante cuantificar la hemoptisis, pues la cuantía y rapidez del sangrado determinará nuestra actuación. El paciente se mantendrá en reposo absoluto y si se conoce el lado del sangrado en decúbito ipsilateral, y dieta absoluta. Se canalizará una vía periférica y se reservará sangre ante posible necesidad de transfusión. Si existe insuficiencia respiratoria se administrará oxigenoterapia.

Según la situación clínica y estabilidad del paciente, así como la disponibilidad de cada centro se realizará broncoscopia urgente así como arteriografía bronquial y embolización, si procede.

Hay que realizar una vigilancia estrecha del enfermo, puesto que una hemoptisis de moderada cuantía puede llegar a ser masiva en cualquier momento.

3. Hemoptisis grave y/o masiva

En estos casos se debe trasladar al paciente a una Unidad de Vigilancia Intensiva. Los objetivos, y por este orden, son: mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y oxigenación, estabilización de la situación cardiovascular, localización de los sitios de sangrado, estudio etiológico, y en caso contrario, o mientras tanto, maniobras médicas específicas para detener el sangrado. Seguiremos:

*3.1.Medidas generales:

-Mantener permeable la vía aérea: si presenta insuficiencia respiratoria se realizará intubación endotraqueal. Se valorará la zona del sangrado mediante broncoscopia inmediatamente o simultáneamente a la intubación. Si se establece la zona del sangrado se podría realizar intubación selectiva contralateral, o utilizarse tubos de doble luz (1,2,4).
-Canalización de una vía venosa para la administración de líquidos u otros fluidos necesarios.
-Control de las constantes vitales.
-Dieta absoluta.
-Mantener el paciente en reposo en cama. Si se ha localizado el sangrado, debe colocarse al paciente acostado en decúbito ipsilateral al lado sangrante, con el objetivo de disminuir al máximo las posibilidades de aspiración.
-Control de la tos, y resto de medidas generales expuestas en el anterior apartado.

* 3.2. Broncoscopia:

Además de las posibilidades de diagnóstico de localización y etiológico nos permitirá aplicar una serie de técnicas y medidas terapéuticas, como(1-4,11):
-Intubación orotraqueal selectiva del bronquio contralateral al sangrado.
-Enclavamiento de la punta del broncoscopio en la luz bronquial, con colapso del bronquio mediante aspiración contínua.
-Instilación local de suero fisiológico helado u otros agentes vasoconstrictores como adrenalina con diluciones desde 1:1.000 al 1:20.000.
-Electrocoagulación si se objetiva el vaso sangrante.
-Oclusión de la luz sangrante, mediante colocación de un catéter hinchable de tipo Fogarty con balón proximal al sitio de la hemorragia. La efectividad de esta técnica requiere previamente la localización exacta del área de sangrado. Sólo sirve para hemorragias procedentes de bronquios lobares o segmentarios. Puede mantenerse horas o días, mientras se estabiliza al paciente en espera de una posterior cirugía ó tratamiento específico (1,2,4,11). Pero también hay que tener en cuenta que el uso del balón muy prolongado podría inducir lesiones isquémicas de la mucosa y neumonitis postobstructiva (31)
-Uso de coagulantes tópicos con trombina tópica o fibrinógenotrombina, sustancia procoagulante que aplicada localmente presenta resultados esperanzadores (11,32).
-Se ha descrito recientemente el taponamiento hemostático tópico endobronquial mediante broncoscopia utilizando Surgicel® (celulosa oxidada regenerada), con buenos resultados y pocas complicaciones (33).

* 3.3. Embolización de arterias bronquiales:

Aunque inicialmente fue sólo una medida temporal para estabilizar a los pacientes hasta la cirugía, múltiples estudios (24-29) han demostrado su eficacia como método terapéutico definitivo para el control del sangrado. No se utiliza únicamente en caso de hemoptisis graves, sino que también se puede utilizar en aquellos sangrados pequeños, pero que sean muy repetidos (29). Tras la localización del sangrado, se introduce el material embolizante (espongostán, micropartículas de alcohol polivinilo o "coils" metálicos), realizándose posteriormente un nuevo mapeo angiográfico para comprobar la oclusión del flujo (figura 2). Se define como éxito técnico el cierre total y sin complicaciones de la arteria o arterias patológicas implicadas en la hemorragia, y como éxito clínico el cese de la hemoptisis durante al menos 30 días tras la intervención (34).

En hemoptisis de cuantía importante se ha comunicado un control inmediato de la hemorragia que varía entre el 75% y el 90%, y un control prolongado con seguimientos entre uno y 60 meses, que oscilan entre el 70 y 88% (24-29). Las complicaciones más frecuentes tras la embolización de las arteria bronquiales son el dolor torácico transitorio, fiebre o disfagia, aunque la más temida es la embolización de la arteria espinal anterior, que en ocasiones procede de las arterias bronquiales. Los recientes avances en las técnicas angiográficas como los microcatéteres, que permiten la embolización supraselectiva de ramas bronquiales, han permitido minimizarla (25,35).

Existen numerosos trabajos,como el publicado por De Gregorio et al.(34) sobre su experiencia en el tratamiento endovascular de la hemoptisis masiva mediante embolización arterial y su seguimiento a 15 años se concluye que es un opción terapéutica segura y efectiva (91% de éxito clínico) (34,36,37).

Las causas de recurrencia de la hemoptisis tras la embolización pueden ser: oclusión incompleta del vaso sangrante, recanalización de vasos embolizados previamente, desarrollo de nuevas colaterales o el inadecuado tratamiento de la enfermedad de base (38).

* 3.4 Tratamiento quirúrgico:

Es la forma de tratamiento más definitiva pues elimina la fuente del sangrado (16). Pero hay que tener en cuenta que la cirugía presenta unas tasas de mortalidad entre el 7,1 y el 18,2%, cifras que se elevan hasta un 40% cuando se realiza de manera urgente (11,39). Por ello parece aconsejable intentar el mantenimiento del paciente con medidas conservadoras (tratamiento médico, técnicas broncoscópicas o angiográficas), con la intención de que el paciente se encuentre en las mejores condiciones posibles para una potencial intervención quirúrgica (1).
La decisión quirúrgica se realizará de forma individualizada, valorando el balance riesgo-beneficio.
La cirugía será el tratamiento de elección en casos de hemoptisis progresiva con persistencia del deterioro ventilatorio o hemodinámico, sin respuesta a otros tratamientos, y sin tratamiento etiológico específico. Otras condiciones a tener en cuenta son la seguridad en la localización del sangrado, que sea técnicamente posible la intervención prevista, que la enfermedad tenga una supervivencia estimada superior a 6 meses y que el paciente sea considerado operable evaluando la clínica y la función pulmonar disponible, así como que no presente comorbilidad severa (16).

La cirugía desempeña un papel relevante en el tratamiento de hemoptisis masivas ocasionadas por ciertas enfermedades como los casos de malformaciones arteriovenosas, rotura pulmonar iatrogénica, la hidatidosis pulmonar, el adenoma bronquial y el aspergiloma resistente a otros tratamientos. También hay que recurrir a ella en algunos casos de hemoptisis en relación con tuberculosis para resección de la cavidad (31,38,40)

En la figura 4 se representa el algoritmo de manejo de la hemoptisis masiva que seguimos en nuestro centro.

Tabla I: Clasificación de la gravedad de la Hemoptisis según su cuantía

-Hemoptisis leve:	< 30 ml/día.
-Hemoptisis moderada:	30-200 ml/día.
-Hemoptisis severa:	200-400 ml/día.
-Hemoptisis masiva:	> 400 ml/día ó > 200 ml/ un episodio ó en una hora, ó > 600 m/ 48 horas, ó compromiso respiratorio, ó necesidad de transfusión

Tabla II. Causas de Hemoptisis(4)

Enfermedades pulmonares

Infecciones
Absceso de pulmón
Neumonía (bacteriana o no bacteriana)*
Micetoma (Ej. Aspergiloma)
Tuberculosis (activa o inactiva)*
Infecciones fúngicas parenquimatosas(histoplasmosis,mucormicosis,etc)
Parásitos (amebiasis, ascariasis, etc)
Otros (actinomicosis, nocardiosis, virus,etc)

Neoplasias
Carcinoma broncogénico*
Metástasis pulmonares
Adenoma bronquial (incluído carcinoide)
Otros (sarcoma, hamartoma,etc)

Enfermedades traqueobronquiales
Traqueobronquitis aguda*
Bronquitis crónica*
Cuerpos extraños bronquiales
Fístula traqueoesofágica
Impactación de moco
Bronquiectasias (incluyendo fibrosis quística)*
Broncolitiasis
Dehiscencia de sutura bronquial (postquirúrgica)

Enfermedades congénitas
Secuestro broncopulmonar
Quiste broncogénico

Enfermedades vasculares pulmonares
Embolismo/infarto pulmonar
Aneurisma de arteria pulmonar
Embolismo graso
Malformaciones arteriovenosas
Síndromes de hemorragia pulmonar
(Sde de Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idiopática,Granulomatosis de Wegener, etc)
Vasculitis pulmonares
Ruptura de arteria bronquial

Sustancias químicas
Inhalacion de tóxicos
Aspirina
Anticoagulantes
Penicilamida

Traumatismos
T. Torácico cerrado (contusión)
Lesión pulmonar penetrante
Ruptura bronquial

Miscelanea
Amiloidosis
Endometroisis (hemoptisis catamenial)
Neumoconiosis
Alveolitis alérgica extrínseca
Aspiración de contenido gástrico

Enfermedades cardiovasculares

Fallo ventricular izquierdo*
Estenosis mitral*
Síndrome de vena cava superior
Síndrome postinfarto de miocardio
Aneurisma de arteria subclavia
Cardiopatía congénita
Aneurisma de aorta
Cateterismo cardíaco

Enfermedades hematológicas

Coagulopatía
Trombocitopenia
Caogulación intravascular diseminada
Leucemia

Iatrogenia

Broncoscopia
Biopsia y cirugía pulmonar
Cateterismo cardíaco
Intubación

Idiopática

*causas frecuentes

Tabla III: Comparación de causas de Hemoptisis no masivas y masivas en varias series

Diagnóstico	No masivas(12)	Masivas(13)	Masivas(34)
Tuberculosis pulmonar activa	4	47	57
Bronquiectasias	52	37	99
Neumonía necrotizante	4	11	23
Absceso de pulmón	-	6	-
Cáncer de pulmón	31	6	12
Fístula broncovascular	-	5	1
Infecciones fúngicas	-	4	9
Diatesis hemorrágica	4	3	-
Infarto pulmonar	2	-	-
Miscelánea*	13	4	57
No diagnóstico	14	-	9
Total	129	123	314

*Miscelánea: Broncolitiasis, fibrosis quística, cuerpos extraños,aspergiloma, estenosis mitral.

Tabla IV: Diagnóstico diferencial Hemoptisis-Hematemesis

Datos clínicos	Hemoptisis	Hematemesis
Síntomas respiratorios	Frecuente	Poco frecuente
Antecedente de enfermedad pulmonar	Frecuente	Poco frecuente
Antecedentes de enfermedad gástrica o hepática	Poco frecuente	Frecuente
Náuseas, vómitos	Poco frecuente	Frecuente
Hematemesis, melena	Poco frecuente	Frecuente
Color de la sangre	Rojo brillante	Marrón o negra
Consistencia de la sangre	Líquida espumosa o coágulos	Posos de café
Restos de alimentos	Ausentes	Presentes
Macrófagos de hemosiderina	Presentes	Ausentes
pH de la sangre	Alcalino	Ácido

Figura 1:
Arteriografía bronquial de una paciente con hemoptisis masiva causada por tuberculosis pulmonar activa signos indirectos (ver texto) de sangrado a nivel de una rama superior de la arteria bronquial derecha.

Figura 2:
Arteriografía postembolización que muestra la arteria bronquial ocluída

Figura 3:
Algoritmo de manejo de la Hemoptisis

Figura 4:
Algoritmo de manejo de Hemoptisis Masiva

BIBLIOGRAFÍA

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