MANEJO DE LA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA

Pavón Freire, J.A.
Marcos Velázquez, P.
Temes Montes, E.
Abal Arca, J.
Blanco Pérez, J.
Blanco Aparicio, M.
Lamela López, C.J.

Servicio de Neumoloxía
Hospital Cristal - Piñor
Ourense

INTRODUCCIÓN

La neumonía constituye un problema asistencial importante tanto por su incidencia como por su mortalidad elevada a pesar de las mejoras en los últimos años tanto en las medidas de sostén como en el arsenal de antibioterapia disponible en el momento actual.

La incidencia de la neumonía extrahospitalaria se sitúa entre un 7 y 15 por 1000 habitantes/año(l) y las tasas de mortalidad situadas entre el 5-15%. Las tasas de incidencia varían en función de la edad(2), así en menores de 5 años se sitúa entre 5 y 18 por 1000 entre los 5-40 años entre 1 y 5 por 1000 y mayores de 75 años asciende hasta un 30-35 por 1000.

Las tasas de mortalidad media se sitúan en un 19.5% que no se han modificado(3) desde la década de los 60, oscilando entre menos del 1 % para los pacientes menores de 60 años y tasas de hasta un 46% en pacientes aislados con edades entre 80 y 90 años.

Los cambios en el aspecto etiológico hacen que cada día aumente más el número de gérmenes implicados en la etiología de la neumonía extrahospitalaria. Así, mientras en la década de los 50 años prácticamente el S. Pneumoniae era el único gérmen causal implicado, en los últimos años se han identificado nuevos gérmenes como la legionella pneumophilla o la chlamydia pneumoniae cuya responsabilidad en la neumonía extrahospitalaria no era bien conocida en los inicios de los años 90 y en la actualidad sería responsable de hasta un 15% de los casos.

El propio huesped ha cambiado debido al aumento de la expectativa de vida y la mejora de la supervivencia en enfermedades crónicas debilitantes como EPOC, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus e insuficiencia renal relacionadas con una mayor susceptibilidad para desarrollar neumonía extrahospitalaria por gérmenes más agresivos como pueden ser GRAM negativos y oportunistas.

La aparición de resistencias bacterianas como la del S. Pneumoniae a la penicilina que alcanzaría cifras entre un 29 y 47% en los aislamientos en determinadas regiones.

DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALÁRIA

La neumonía es un proceso infeccioso que origina una inflamación del parénquima pulmonar y que se manifiesta clínicamente con fiebre, sintomatología respiratoria variable y la presencia en la Rx de tórax de un infiltrado pulmonar. La Rx de tórax debe ser imprescindible(4) para el diagnóstico pues las manifestaciones clínicas respiratorias pueden acompañar a otras infecciones como la bronquitis agudas o la gripe y debe realizarse en todo individuo que tenga clínica respiratoria y fiebre durante más de 5 días y en pacientes cuyos datos de exploración sugieran consolidación pulmonar como estertores localizados o soplo tubárico pero éstos pueden estar ausentes hasta en un 10-30% de los enfermos.

Etiología de las neumonías extrahospitalarias
En conjunto, no se conoce la etiología de la neumonía extrahospitalaria ya que sólo del 20 al 50% de las neumonías son vistas en los Servicios de Urgencias o ingresados en los hospitales y la mayoría de las series publicadas provienen de estudios realizados en estas instituciones. Los estudios hospitalarios sólo llegan a un diagnóstico etiológico de certeza en un 30-40% y las series con mayor número de diagnósticos estarían en función de brotes epidémicos de neumonía por gérmenes atípicos y mediante el empleo de técnicas de demostración de antígenos para el diagnóstico que nos tengan disponibles en todos los hospitales influyendo de forma evidente el empleo previo de antibióticos.

Grupos de riesgo
Existen dos tipos fundamentales de riesgo para el desarrollo de neumonía extrahospitalaria(5).

1. Menores de 65 años previamente sanos
El aspecto etiológico de la neumonía extrahospitalaria en estos pacientes va a ser fundamentalmente el streptococo pneumoniae y por orden descendente mycoplasma, legionella, chlamydia y coxiella. Hay importantes variaciones en función de la edad y así mientras que el S. Pneumoniae sería responsable entre el 50-90% de los casos de infección, el mycoplasma lo sería en los individuos entre 5 y 20 con tasas de incidencia entre 30-60% de los casos mientras que en niños pequeños, la chlamyidia trachomatis sería responsable de un 30% de los casos y en un 10% lo serían los virus respiratorios sincital y parainfluenzae,

Las variaciones geográficas en la etiología hacen que la legionella en el área mediterránea sea responsable del 1 al 13.2% dependiendo de que sean pacientes ambulatorios u hospitalizados, o la coxiella burnetti que sería responsable de hasta un 16,2% en áreas del País Vasco.

2. Mayores de 65 años y/o con enfermedades debilitantes
En ancianos con bronquitis crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, malnutrición, etilismo crónico, el abanico etiológico se va a extender a gérmenes GRAM negativos como haemophillus influenzae, B. catarhalis, enterobacterias del tipo de la klebpsiella serratia proteus y staphilococcus aureus. En diferentes revisiones, estos gérmenes serían responsables de un 40-45% de las neumonías mientras que si hubieran sido adquiridas a nivel de asilos llegaría hasta el 70% e incluso hasta un 90% si además hubieran sido sometidos a tratamiento antibiótico previo.

Aproximación clínica al diagnóstico etiológico
La realización de una historia clínica y exploración física junto con datos analíticos y gasométricos, además de la Rx de tórax, nos van a permitir valorar los factores de riesgo, epidemiológicos y la gravedad de la neumonía extrahospitalaria. Con ello, vamos a establecer un diagnóstico etiológico de presunción e indicar un tratamiento antibiótico adecuado a esa etiología.

La división clásica en neumonías típicas y atípicas sigue teniendo valor en pacientes sanos menores de 65 años pero su valor sería mucho más limitado en pacientes mayores de 65 años y/o con enfermedades crónico-debilitantes ya que la sintomatología asociada a estas enfermedades va a enmascarar los datos clínicos derivados de la infección respiratoria.

1. Neumonías típicas
Sería el ejemplo clásico de neumonía neumocócica (gráfico 1) en la que aparecería un cuadro brusco de escalofríos y fiebre, dolor torácico, tos y expectoración purulenta o herrumbrosa y auscultación pulmonar con consolidación traducida en una Rx de tórax como una imagen de consolidación parenquimatosa lo bar.

Gráfico 1
Neumonías en sanos. Etiologías

2. Neumonías atípicas
Los datos epidemiológicos de aparición epidémica explosiva en contacto con animales o contacto con pájaros, la presencia de un cuadro clínico gripal junto con cefalea, tos no productiva, disnea y manifestaciones extrapulmonares como clínica digestiva, el hallazgo de hepatoesplenomegalia y la presencia de infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales, con datos analíticos de leucopenia y alteraciones en sedimento urinario o bioquímica hepática, nos hacen pensar en esta entidad y los gérmenes responsables serían fundamentalmente mycoplasma, coxiellas o chlamydias.

3. Neumonías de presentación grave
Son aquellas que cursan con afectación del estado general (gráfico 2) o del nivel de conciencia. Los agentes etiológicos más fundamentalmente implicados serían el neumococo (37.5%), la legionella (21.8%) y los GRAM negativos (25%) y en ocasiones gérmenes inesperados como pueden ser los hongos o el neumocistis carinii(6). No están bien definidos los criterios de inclusión de neumonía de presentación grave o neumonía severa mientras que para la Asociación Británica de enfermedades de tórax la neumonía de un BUN mayor de 20, una frecuencia respiratoria mayor de 30 p.m. o una presión diastólica menor de 60 estarían implicados en un incremento de la mortalidad de hasta 21 veces mayor e indicarían la necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. En la última revisión del tratamiento de las neumonías extrahospitalarias por la Asociación Americana de Enfermedades del Tórax, eso se vería ampliado a frecuencias respiratorias mayores de 35 p.m., la actividad de ventilación mecánica, la presencia de incremento de infiltrados pulmonares mayores del 50% en las 48 horas siguientes del ingreso o afectación multilobular, presencia de shock, necesidad de soporte hemodinámico durante más de 4 horas, insuficiencia respiratoria severa, PaO2/FiO2 mayor del 250 y oliguria con diuresis menor de 20 mi/hora o insuficiencia renal aguda que requiere diálisis.

Gráfico 2
Neumonías de presentación grave

4. Neumonías sugestivas de aspiración
Una historia clínica sugestiva de aspiración con sintomatología insidiosa,
presencia de tos y expectoración pútrida y la presencia en Rx de tórax de condensación de segmentos declives y/o la presencia de imagen de cavitación nos hacen pensar en que en la etiología de estas neumonías estarían implicados gérmenes anaerobios. Estos llegarían a constituir hasta un 30% de las neumonías extrahospitalarias y en más de la mitad de los casos serían de origen polimicrobiano incluyendo aerobios(7).

Diagnóstico etiológico
El estudio microbiológico de muestras fáciles de obtener como puedan ser el esputo, sangre, orina y en caso de presencia de derrame pleural, líquido pleural, pueden ser métodos para diagnosticar la etiología de las neumonías extrahospitalarias. Existen una serie de técnicas no invasivas en contraposición con otras denominadas invasivas en las que se requiere manipulación e instrumentación del paciente para obtención de muestras.

Técnicas no invasivas

Esputo:
La obtención no siempre es fácil en neumonía extra hospitalaria y además las muestras obtenidas se van a contaminar con flora orofaríngea en pacientes que pueden estar colonizados por gérmenes implicados en la etiología de la neumonía extrahospitalaria.

GRAM:
La validación del esputo se realiza con la tinción de GRAM. Esta nos va a permitir la selección de esputos con baja contaminación orofaríngea al observar 5 campos a 100 aumentos en función de un número de células epiteliales que sea menor de 10 y la presencia de una cifra de leucocitos mayor de 25 que serían un grado, cuatro y cinco en la clasificación de Murray y Washington. El procesamiento además debe realizarse en menos de una hora y con un máximo de dos a tres horas si la muestra ha sido refrigerada ya que más tiempo va a interferir en el crecimiento tanto de GRAM positivos como negativos.

La experiencia del observador va a influir de manera clara en los datos obtenidos y permite dirigir el cultivo incrementando su sensibilidad.

.Tinción con Zhiel-Neelsen para demostración de bacilos ácido alcohol resistentes en muestras respiratorias son diagnósticas de tuberculosis. Serán necesarias la presencia de más de 10.000 bacilos/rol en contraposición con el cultivo de BK en que la presencia de menos de 10 bacilos/rol serían suficientes para su positividad.
.Tinción de Gomori en caso de sospecha de infección por neumocistis carinii. Su positividad en esputo inducido evita en la mitad de los casos el empleo de técnicas invasivas.
.Tinción de calcoflúor blanco en pacientes granulocitopénicos o inmunodeprimidos con sospecha de infección por hongos. Esta sustancia fluorescente tiñe intensamente la pared de polisacáridos de los hongos y también tiene la ventaja de que tiñe la pared de polisacáridos de los quistes de neumocitis carinii(8).

Cultivo de esputo:
Las muestras validadas por el GRAM se procesarán para cultivo de aerobios, estas muestras nunca serán válidas para cultivo de anaerobios ya que éstos forman parte de la flora comensal orofaríngea y contaminarán el esputo. En caso de sospecha de infección por bacilo tuberculoso se procesarán en medios especiales para cultivo de BK.

La sensibilidad del cultivo(9) de esputo junto con el GRAM es de un 48-60% y la especificidad se sitúa en el 60%. Va a interferir en éstos, la presencia de portadores sanos en épocas invernales que se situarían entre un 12-50%, y la presencia de enfermedades como bronquitis crónica y aguda en la que se aislarían neumococos sin objetivarse neumonía y el hecho de que en el 50% de las neumonías no se demuestra la presencia de neumococo probablemente derivado del uso de antibioterapia previa.

TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS

La misión de éstas técnicas es la detección de antígenos microbianos o anticuerpos específicos en muestras biológicas como pueden ser el suero, el esputo o la orina.

1. Reacción de Quellung
Se realiza en esputo y permite la detección de antígenos capsulares neumocócicos en presencia de suero anticapsular. Si es positiva se va a producir un edema de la pared del neumococo y concuerda en el 89% con el esputo. Tiene una alta sensibilidad pero tiene el inconveniente de que es una técnica cara y que requiere a personal experimentado.

2. Determinación de antígenos capsulares neumocócicos
La técnica de detección de antígenos capsulares neumocócicos se realiza en esputo, orina y suero mediante técnicas de contrainmunoelectroforesis y aglutinación: coagulación y látex. Tiene una sensibilidad limitada entre un 30 y un 50% y una especificidad alta y un estudio realizado por Ausina obtiene un 56% de diagnósticos de seguridad y un 44% de diagnósticos de probabilidad utilizándose estas técnicas.

3. Detección de antígenos de haemophillus influenzae
Permite la detección de antígenos polisacáridos de haemophillus influenzae serotipo B en esputo y orina. Sin embargo no son capaces de identificar las formas no capsuladas de germen.

4. Detección de antígeno legionella.
La técnica utilizada es el RIA en orina. Tiene una sensibilidad del 63 al 93% y una especificidad próxima al 1OO%.

5. Técnicas de inmunofluorescencia directa
Se dispone de técnicas de inmunofluorescencia directa para legionella, chlamydia, citomegalovirus, virus respiratorios sincitial y adenovirus. Se emplean anticuerpos marcados con fluorosceína para su detección. El empleo de IDF en esputo para legionella tiene una sensibilidad baja, 50%, y es mucho mayor en el BAL mientras que su especificidad llega hasta el 94%.

SONDAS DE AMPLIACIÓN GENÉTICA

Emplean sondas marcadas con una secuencia genética conocida de ADN o ARN que se unen a las secuencias de ADN del gérmen y permiten la identificación mediante el empleo de radioisótopos. La sensibilidad es baja pero la especificidad es alta.

El empleo de técnicas de PCR de reacción en cadena de polimerasa ha permitido el diagnóstico de tuberculosis con una sensibilidad del 90% y siendo una técnica rápida que permite identificación del germen en menos de 5 horas. Esta misma técnica permite el diagnóstico de neumococo alcanzándose cifras de sensibilidad del 96% y especificidad del 100%(10). El empleo de técnicas de hibridación de ADN permite el diagnóstico de legionellosis en un 60-75%.

Hemocultivos
En la actualidad sigue siendo obligatorio la realización en neumonía de la práctica de hemocultivo aunque la sensibilidad es baja, entre un 15 y un 25%, y fundamentalmente estaría en relación con neumonía severa bacteriémica. Esta escasa sensibilidad y elevado coste ha llegado a que algunos autores(11) no justificasen su uso de forma rutinaria salvo en el caso de formas bacteriémicas porque daría lugar a escasos cambios en el tratamiento antibiótico empírico establecido.

Líquido pleural
Se debe practicar toracocentesis a todo derrame pleural asociado a neumonía ya que aunque salvo en caso de un empiema franco no va a permitir el diagnóstico etiológico, el líquido obtenido nos sirve para valorar tanto niveles de pH como de glucosa o LDH para predecir la evolución en función de estos parámetros siguiendo los criterios de Light.

Técnicas serológicas
Esta técnica va a permitir la detección de anticuerpos específicos contra determinados gérmenes siendo necesaria la extracción de muestras en el primer día de ingreso y al cabo de 2 a 8 semanas de iniciado el proceso. Estas técnicas van a permitir el diagnóstico de legionellosis empleando técnicas de inmunofluorescencia indirecta que presenta una sensibilidad elevada, 75%, y una especificidad alta, 99%. La extracción se debe realizar primero y 21 días después del inicio del cuadro. En caso de psitacosis o fiebre Q, se utilizan técnicas de fijación de complemento y tienen una especificidad del 100% siendo necesaria la extracción de suero la primera y entre 2 y 8 semanas del inicio del cuadro. En caso de mycoplasma, la técnica utilizada es de fijación de complemento y es necesario realizar extracción de sangre al cabo de 3 semanas. Mediante fijación de complemento se puede obtener título anticuerpos para virus no influenzae A y B, parainfluenzae y, II y III, adenovirus, herpes virus y virus respiratorios sincitial.

TÉCNICAS INVASIVAS DE DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA

Las técnicas empleadas para el diagnóstico no invasivo de neumonía extrahospitalaria tiene una baja rentabilidad y la demora diagnóstico puede llegar hasta las 8 semanas. No estaba bien establecido cuando se debían utilizar las técnicas invasivas para el diagnóstico de neumonía extrahospitalaria. Generalmente, su empleo está limitado a neumonías graves o en aquellos casos en los que la sospecha diagnóstico es de un germen no habitual. Las indicaciones de la SEPAR en este sentido serían:

1. Neumonías graves en pacientes con riesgo de padecer cuadro de etiología no habitual en pacientes ancianos o en personas con enfermedad crónica debilitante.
2. Neumonía grave que no respondía a tratamiento empírico correcto.
3. Neumonía grave con radiografías sugestivas de etiología no habitual.

Estas técnicas tienen como misión fundamental evitar la contaminación de las muestras con el contenido orofaríngeo ya que en éste abundan gérmenes productores habituales de neumonía extrahospitalaria.

Técnicas(12)

Punción Transtraqueal
Esta técnica fue introducida por Pecora en 1959 y desde entonces ha sufrido variaciones tanto de localización de la punción, siendo ahora transcricotiroidea, como de realización de la técnica. Debido a la falta de especificidad se introdujeron técnicas de cultivo cuantitativo y se exigen para valorarla positivamente, la presencia de más de 1.000.000 de bacterias por mililitro de moco. Tiene una sensibilidad próxima al 80% y una especificidad variable debido fundamentalmente a su positividad sobre todo en pacientes portadores de bronquitis crónica en los que existe un 40% de falsos positivos y de carcinoma broncogénico en los que en el 22% de los casos se obtienen cultivos positivos en ausencia de neumonía. Las principales complicaciones van a derivar de la propia punción trascricotiroidea que va a dar lugar por la tos a enfisema subcutáneo y puede producirse una hemoptisis franca. Hay casos descritos de muerte por lo que se requiere un conocimiento exhaustivo de la técnica para realizarla. Debido a las complicaciones y la complejidad de la técnica se ha producido en los últimos años un abandono progresivo de ella por la introducción de otro tipo de técnicas menos agresivas. Las contraindicaciones son la diátesis hemorrágica no corregible, la falta de colaboración, la tos no controlable y la insuficiencia respiratoria grave.

Punción transtorácica aspirativa
Esta técnica tiene más de un siglo de experiencia y la principal modificación que se ha producido en los últimos años es el empleo por Zavala de agujas ultrafinas a principio de los 80. Tiene una sensibilidad mayor del 50% aunque se sitúa en un rango entre el 50 y el 70% y una especificidad próxima al 1OO% si se excluyen los patógenos cutáneas habituales.

Las complicaciones son menos del 1O% y fundamentalmente van a ser: hemoptisis y neumótorax. La muerte se produce en menos del 1/1000. Los autores españoles con más experiencia tienen en esta técnica y en las diferentes series publicadas, menos del 1% de las complicaciones requieren algún tipo de tratamiento.

Técnicas Broncoscópicas
Estas técnicas se han ido desarrollando conforme se introdujo en la década de los 60, la utilización del broncofibroscopio como una técnica rutinaria de exploración en la Neumología. Las técnicas más utilizadas en la actualidad son el catéter telescopado y el lavado broncoalveolar.

1. Catéter telescopado. Fue introducido en 1979 por Wimberley. Se trata de un catéter protegido de doble luz que tiene en su interior un cepillo que nos va a permitir recoger las muestras en la vía aérea. El catéter está sellado por un tapón de polietilenglicol reabsorvible en la mucosa bronquial.

El catéter se introduce a través del canal de aspiración del broncofibroscopio hasta un bronquio segmentario o subsegmentario y una vez que sale del broncofibroscopio se extrae por presión del tapón de sellado y se recoge mediante el cepillo, las secreciones localizadas a ese nivel. El cepillado es retirado del broncofibroscopio, se secciona y se introduce a 1 ml. de Ringer lactato o suero fisiológico y se reparten alicuotas de 0.1 ml que se reparten para cultivo de aerobios, anaerobios, hongos o en caso de sospecha gérmenes no habituales en el medio de cultivo enriquecido necesarios para el crecimiento. La introducción de técnicas de cultivo cuantitativo para mejorar la especificidad hace que sean necesarias concentraciones de 1000 unidades formadores de colonia por mililitro para diferenciar gérmenes patógenos de no patógenos. Las complicaciones derivadas del catéter telescopado son mínimas y las contraindicaciones son las de la broncofibroscopia.

2. Lavado broncoalveolar. El lavado broncoalveolar se realiza mediante el broncofibroscopio introducido hasta bronquios subsegmentarios por técnica de enclavamiento. Una vez realizado éste se introducen alicuotas de 50 ml en cantidades entre 100 y 300 ml hasta obtener mediante el lavado y aspirado a través del canal de aspiración a presiones bajas de una cuantía de líquido aspirado de unos 40 cc. El procesamiento del lavado broncoalveolar exige para aumentar su especificidad, la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonia para diferenciar entre gérmenes patógenos y colonizantes. Debido a que el paso de orofaringe existen gérmenes anaerobios, el material obtenido no se debe procesar para el cultivo de éstos. En los últimos años se ha introducido por Meduri el catéter de doble luz para el lavado broncoalveolar protegido. El sistema que utiliza es parecido al catéter telescópico de cepillado y va a permitir el cierre de un bronquio segmentario o subsegmentario por medio de un balón y proceder al lavado en el territorio distal a éste, con lo que se obtendrían mayor cantidad de material para cultivo en el que se obtiene mediante cepillado bronquial protegido. Los problemas derivados del lavado broncoalveolar van a ser de infiltrados pulmonares transitorios, fiebre y las contraindicaciones son las mismas que las de las broncoscopias.

TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALÁRIA

El inicio del tratamiento de la neumonía debe estar basado en tos datos clínicos y epidemiológicos obtenidos de la historia clínica y exploración física, radiología y estudio analítico y debe iniciarse antes de que tengamos una información microbiológica de las muestras obtenidas. Con todos los estudios previamente mencionados sólo se llega a un diagnóstico de infección en menos del 50% de tos pacientes. En el momento actual no existe ninguna prueba simple que nos permite orientar el tratamiento médico y el empleo de antibióticos de amplio espectro no consigue cubrir todos los gérmenes potenciales productores de neumonía extrahospitalaria. Durante tos últimos años se han desarrollado tanto por la SEPAR como por la Asociación Americana de Enfermedades de Tórax(14) y la Conferencia Canadiense de Consenso sobre neumonía comunitaria(15), diferentes protocolos de actuación con respecto a la neumonía extrahospitalaria. Estos protocolos excluyen a todos los pacientes inmunodeprimidos tanto por VIH como por otras formas de inmunodepresión como puede ser las enfermedades hematológicas, la quimioterapia o pacientes transplantados y en el caso de la Asociación Británica de Enfermedades de Tórax excluye a pacientes de más de 74 años asilados y aquellos en los que la neumonía no constituye el motivo principal de ingreso hospitalario por lo que el panel de los agentes etiológicos sobre todo GRAM negativos se reduce de forma significativa y la Conferencia Canadiense diferencia a los pacientes ingresados en asilos del resto de los pacientes mientras que la ATS a éstos los incluye en función de la enfermedad de base (tabla 1).

Tabla 1
Neumonía extrahospitalaria
Patógenos en NAC BAT/ATS

CAUSA ETIOLOGIA NORTH AMERICAN BRITISH TORACIC S. PNEUMONIAE 20-60% 60-75% H.INFLUENZAE 3-10% 4-5% S. AUREUS 3-5% 1-5% BACILOS GRAM (-) 3-10% RARE MISCELANEA 3-5% - GÉRMENES ATÍPICOS 10-20% - LEGIONELLA 2-8% 2-5% M.PNEUMONIAE 1-6% 5-18% CH. PNEUMONIAE 4-6% - VIRUS 2-15% 8-16% ASPIRACIÓN 6-10% -

BAKTLETT NEYH 1995

La diferenciación que se hace en el protocolo de la existencia de neumonía de la SEPAR en enfermos menores de 65 años sanos y mayores de 65 años y/o con enfermedad crónica mantiene la división en típicas y atípicas que en la población menor de 65 años puede justificarse pero que en mayores de esta edad y con enfermedades asociadas la yuxtaposición de la clínica derivada de la neumonía con las derivadas de la enfermedad crónica que padecen hacen que esta diferenciación no sea tan clara y la respuesta sea diferente. Para establecer las pautas de tratamiento de neumonía extrahospitalaria vamos a basarnos en la revisión de la Asociación Americana de Enfermedades de Tórax que la divide en 4 grupos bien diferenciados:

1. Neumonía extrahospitalaria en pacientes menores de 60 años sin otra enfermedad coadyuvante.
2. Neumonía comunitaria en pacientes con enfermedad coadyuvante y/o más de 60 años.
3. Neumonía comunitaria que requiere hospitalización.
4. Neumonía comunitaria que requiere ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.

1. Neumonía extrahospitalaria en pacientes menores de 60 años sanos (tabla 2)
Las formas clásicas de neumonía típica podría mantenerse en este grupo y los agentes responsables fundamentalmente en neumonías bacterianas van a ser el neumococo, cuya cobertura antibiótica de elección sigue siendo la penicilina y derivados. En nuestro medio, las tasas de resistencia siguen siendo bajas por lo que el régimen de tratamiento de elección sigue siendo éste. En zonas de Levante y Cataluña así como en el grupo de Sevilla, las tasas de resistencia a neumococo son elevadas y la sitúan entre un 29 y un 47.8% y además presentan un índice de infección por legionella alto por lo que la eritromicina y/o macrólidos de 15 átomos podría ser el tratamiento de elección. En caso de sospecha de neumonía atípica, la cobertura de mycoplasma y chlamydia, el tratamiento de elección sigue siendo la eritromicina y sólo en el caso, como sucede en zonas del País Vasco donde la coxiella es un germen aislado de forma frecuente o en caso de chlamydia psitacci, el tratamiento de elección es la doxicilina. Las tasas de mortalidad en ese grupo de pacientes es baja, entre un 1 y un 5%.

Tabla 2. Neumonía en pacientes ambulatorios menores de 60 años y sin enfermedades contaminantes

ORGANISMOS: S.Pneumoniae M.Pneumoniae Virus respiratorios C.Pneumoniae H.Influenzae Miscelánea Legionella sp, S.aureus, M.tuberculosis Hongos y bacilos gramnegativos aerobios TRATAMIENTO Macrólido (3) Tetraciclina (4) 1. Se excluyen los pacientes con infección por VIH. 2. En aproximadamente un tercio a la mitad de los casos no se logra llegar al diagnóstico. 3. Eritromicina. Los nuevos macrólidos como claritomicina y azitromicina deben considerarse en los pacientes que no toleren la eritromicina y en los fumadores (para tratar H.Influenzae) 4. Muchas cepas de S.Pneumoniae son resistentes a la tetraciclina, por lo que sólo debe utilizarse este fármaco en los pacientes alérgicos o con intolerancia a los macrólidos.

2. Neumonía en pacientes de más de 60 años y/o con enfermedad coadyuvante
Los gérmenes más frecuentemente aislados están recogidos en la tabla 3. Con respecto a los anteriores, en esos pacientes se añaden los bacilos GRAM negativos y fundamentalmente haemophillus influenzae. En estos pacientes, los datos clínicos de la neumonía van a estar implicados con los datos clínicos de la enfermedad coadyuvante por lo que la distinción clásica de las neumonías es más difícil. Su tasa de mortalidad es inferior al 5% pero de éstos, un 20% requieren hospitalización. El tratamiento de elección en estos pacientes es una cefalosporina de segunda generación o amoxicilina clavulámico asociado o no a tratamiento con macrólido.

3. Neumonía extrahospitalaria que requiere ingreso hospitalario (tabla 3).
Con respecto a los gérmenes tabulados en la sección anterior, en esta se incluyen infecciones polimicrobianas en las que se incluyen gérmenes anaerobios. La mayoría son pacientes de más de 60 años que sufren alguna enfermedad coadyuvante pero que no pueden ser tratados de forma ambulatoria. La tasa de mortalidad en estos pacientes oscila entre un 5 y un 25% y la mayoría de las muertes ocurren en los 7 primeros días. El tratamiento de elección en estos casos son las cefalosporinas de segunda o tercera generación o en caso de sospecha de aspiración, un betalactámico con inhibidores de betalactamasa como puede ser la amoxicilina-clavulámico administrados por vía intravenosa asociado o no a un macrólido. Los criterios de ingreso van a estar definidos en función de los siguientes criterios, ya que el riesgo de muerte y complicaciones en estos pacientes se verá multiplicado hasta por 21 veces:

1. Edad mayor de 65 años, paciente asilado o que no pueda mantenerse por si mismo.
2. Presenta enfermedad crónica debilitante asociada. EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica, hepatopatía crónica, alcoholismo, asplenia, sospecha de aspiración.
3. Signos físicos. Frecuencia respiratoria mayor de 30 p.m. TA diastólica menor de 60 o sistólica menor de 90. Temperatura mayor de 38.5°. Evidencia de complicaciones extrapulmonares como meningitis, artritis, confusión mental o disminución del nivel de conciencia.
4. Datos analíticos. Leucocitosis mayor de 30.000 o leucopenia menor de 4000. PaO2 menor de 60 o pCO2 mayor de 50. Necesidad de ventilación mecánica. Alteración de la función renal con BUN mayor de 20 o creatinina mayor de 1.2. Datos de coagulación intravascular diseminada.
5. Datos radiológicos. Presencia de enfermedad multilobular, diseminación rápida en las primeras 48 horas, presencia de cavitación o derrame pleural.

Tabla 3. Neumonía en pacientes ambulatorios mayores de 60 años y/o con enfermedades concomitantes(1,2)

4. Neumonía comunitaria grave (tabla 4).
Los agentes etiológicos implicados en la neumonía comunitaria grave suelen ser estreptococo pneumoniae, legionella pneumophilla y bacilos GRAM negativos. Los pacientes suelen presentar enfermedad crónica debilitante asociada y raramente, salvo en caso de enfermedad de estructuras bronquiales como pueden ser las bronquiectasias, está implicada la pseudomona aeruginosa. Debido a que presenta una tasa de mortalidad próxima al 50% debemos guiarnos por los parámetros que definen la gravedad de la infección:

1. Frecuencia respiratoria mayor de 30 p.m. al ingreso.
2. Insuficiencia respiratoria grave definida como una relación PaO2/FiO2 menor 50%.
3. Necesidad de ventilación mecánica.
4. Radiografía de tórax con afectación bilateral o de varios lóbulos del mismo pulmón con incremento de los infiltrados en más del 50% en las primeras 48 horas.
5. Presencia de shock definido por P A sistólica menor de 90 o diastólico menor de 60.
6. Necesidad de administración de vasodepresores durante más de 4 horas.
7. Presencia de insuficiencia renal aguda o oliguoanuria con diuresis menor de 20 ml/hora.

El tratamiento de acción en este grupo de neumonías sería de un macrólido debido a la alta incidencia de legionella en este grupo de pacientes asociada a una cefalosporina de tercera generación con actividad antipseudomona o fármacos con actividad antipseudomona como pueda ser Imipen cilastina y el ciprofloxacino.

Tabla 4. Neumonía comunitaria grave. (1,2)

ORGANISMOS: S.Pneumoniae Legionella sp Bacilos gramnegativos aerobios M. Pneumoniae Virus respiratorios Miscelánea H. Influenzae, M. Tuberculosis y hongos. TRATAMIENTO Macrólido (3) más Cefalosporinas de 3ª generación con actividad anti-Pseudomonas (4) u Otros fármacos antipseudomónicos como imipenem/cilastatina o ciprofloxacino 1. Se excluyen los pacientes con infección por VIH. 2. En aproximadamente un tercio a la mitad de los casos no se logra llegar al diagnóstico. 3. Debe añadirse rifampicina si se documenta una infección por Legionella sp. 4. Aunque raro, dada su alta mortalidad, en las neumonías por Pseudomonas debería añadirse un aminoglicósido, al menos durante los primeros días de tratamiento, aunque se utilice una cefalosporina de tercera generación, imipenem o ciprofloxacino.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento antibiótico no está bien establecida y va a estar en función del huesped y el tipo de gérmen que provoca la neumonía extrahospitalaria. Por regla general, en caso de neumonía neumocócica la duración de 7 a 10 días es aceptada pero en caso de neumonía por gérmenes atípicos como puede ser el mycoplasma, chlamydia pneumoniae, el tratamiento debe ser prolongado hasta 14 días. En caso de legionella pneumophilla en pacientes inmunocompetentes, la duración es de 14 días pero en caso de inmunosuprimidos llegaría hasta los 21 días. En caso de gérmenes GRAM negativos, la duración del tratamiento debe ser de 15 días y por lo menos 5 días después de que desaparezca los datos de fiebre. En caso de pacientes hospitalizados el paso de tratamiento de vía parenteral a vía oral va a estar en función por un lado del huesped y por otro, del tipo de antibiótico administrado. El paciente debe ser capaz de tomar por vía oral la medicación y su aparato digestivo debe permitir su correcta absorción y en lo referente al antibiótico administrado, éste debe ser absorbible por vía oral para alcanzar concentraciones séricas adecuadas para el tratamiento de la infección. El cambio se puede establecer al cabo de 3 ó 6 días del inicio del tratamiento antibiótico y siempre en función de la recuperación del paciente y de la mejoría de los datos clínicos de la enfermedad.

Tratamiento de sostén
Además del tratamiento antibiótico, en paciente afectado de neumonía puede presentar otros problemas asociados:

1. Hidratación
En pacientes capaces de beber, la administración del vía oral puede permitirnos el aporte de líquidos necesarios al paciente. En caso de que éste no sea capaz de realizarlo, deberán aportarse líquidos por vía parenteral con un ajuste hidroelectrolítico adecuado.
2. Fiebre
En caso de temperaturas mayores de 38.5°C, se puede aportar antipiréticos del tipo Paracetamol.
3. Dolor pleurítico
Se administrará tratamiento analgésico que irá en función de la severidad de éste, desde paracetamol hasta analgésicos opiáceos.
4. Insuficiencia respiratoria
El aporte de Oxígeno al paciente será necesario para mantener las cifras de presión de O2 por encima de 60 mmHg. y debe realizarse con mascarilla tipo Ventimask ya que por el efecto de la neumonía se va a producir un shunt que hace necesario aporte de concentraciones elevadas de O2 y la utilización de la mascarilla tipo Venturi nos va a permitir conocer las concentraciones exactas de Fi02 y monitorizar mejor el aporte de oxígeno. En caso de inestabilización hemodinámica e insuficiencia renal o loculación intravascular diseminada, entran dentro del grupo de enfermos que requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Actitud ante un paciente que no responde a tratamiento
Cuando se administra el tratamiento antibiótico de la neumonía, la valoración de la eficacia del tratamiento debe hacerse después de 72 horas del inicio y en caso de que no se haya producido una caída de la fiebre o una mejoría del cuadro general, debe realizarse una reevaluación del paciente para valorar la causa y replantearse si el antibiótico administrado es eficaz para cubrir el tipo de germen que hemos sospechado.

Complicaciones de la neumonía
Siempre que exista derrame pleural debe practicarse como ya se ha comentado previamente una toracocentesis diagnóstica para valorar el aspecto macroscópico, valorar la presencia de gérmenes y/o parámetros bioquímicos que nos hagan pensar que ese derrame pleural va a evolucionar hacia la curación o hacia empiema. Los criterios de Light que valoran pH, glucosa y LDH siguen siendo válidos para valorar esta evolución. Los criterios de pH inferior a 7, LDH mayor de 1000 o glucosa menor de 40, no indican una evolución hacia empiema y en caso de cifras límite deben realizarse diariamente toracocentesis diagnósticas para su evolución. La existencia de cavitación nos hace pensar en la presencia de gérmenes anaerobios y/o flora polimicrobiana incluyendo anaerobios que no se han cubierto con el antibiótico elegido.

Resistencia al germen antibiótico elegido
Las tasas de resistencia del neumococo desde las primeras descripciones ha aumentado de forma progresiva y en la actualidad la existencia de neumococos resistentes a la penicilina Con cifras de MIC mayores de 2 mcg/ml existen por encima del 20% y en zonas como Sevilla alcanzarían hasta el 47.8% por lo que se deben identificar los pacientes con riesgo de presentar neumonía por estos gérmenes. El mecanismo de resistencia (16) se produce por alteraciones a nivel de las PBP de la membrana de los gérmenes por lo que se produciría tanto para la penicilina como para otros antibióticos betalactámicos.

El uso de antibióticos betalactámicos o la hospitalización durante los 3 meses previos (17). La presencia de neumonía nosocomocial durante el año previo o la presentación como una neumonía severa junto con una edad entre 0-4 años y la presencia de enfermedad inmunosupresiva (18) serían factores de riesgo de padecer enfermedad por neumococo resistente a la penicilina. En estos casos lo que se propone es un incremento de las dosis de penicilina a dosis de 150 a 200 mil unidades/Kgr. de peso u otro betalactámico a dosis equivalentes en caso de resistencias intermedias con MIC entre 0-12 y 2 ng/ml y cuando es mayor de 2, el cambio a cefalosporinas de tercera generación.

Infección por patógenos no usuales
Existen gran cantidad de gérmenes capaces de producir un cuadro clínico similar a la neumonía extrahospitalaria y que pueden no estar cubiertos con la terapéutica antibiótica elegida y ser responsables del fracaso de la antibioterapia. En nuestra comunidad, la presencia de tuberculosis es frecuente y puede haber un cuadro clínico de neumonía aguda extrahospitalaria que se puede confundir con una neumonía neumocócica. La realización del Mantoux en todas estas neumonías junto con la búsqueda de gérmenes bacilo ácido alcohol resistentes en las tinciones de esputo nos permitirá el diagnóstico. En caso de formas de neumonía comunitaria grave, está descrita la presentación de gérmenes inusuales como pueden ser los hongos o neumocistis carinii como una forma de presentación de la inmusupresión por VIH.

Enfermedades no infecciosas
Este grupo de enfermedades estarían constituidas por entidades que serían capaces de provocar infiltrados pulmonares y fiebre en ausencia de infección. Estos pueden ser embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, carcinoma broncogénico con neumonitis obstructiva, neumonitis obliterante/neumonía organizada o la neumonía eosinofila. En estas el papel de la broncofibroscopia con biopsia trasbroncoscópica sería importante tanto para descartar infección como evaluar la enfermedad.

Prevención de neumonía extrahospitalaria
La neumonía extrahospitalaria constituye una de las causas mayores de mortalidad y morbilidad por infección. La neumonía constituye la 63 causa de muerte en EE.UU. y es la primera como causa infecciosa y dado que los pacientes con enfermedad crónico-debilitantes tanto respiratorias como cardíacas son individuos susceptibles a padecerla, el tratamiento profiláctico en éstos tiene gran importancia.

1. Vacuna de Neumococo
La vacuna de neumococo se utiliza en EE.UU. desde 1983 mantiene los polisacáridos capsulares de 23 serotipos de neumococos causantes del 85-90% de las infecciones bacteriémicas en EE.UU. Esta vacuna produce anticuerpos específicos de tipo que fomentan la opsonización y la fagocitosis y la destrucción de los neumococos por los leucocitos y otras células fagocitarias(19).

Después de la vacunación, el 80% de los adultos jóvenes en un incremento de 2 o más veces del título de anticuerpos contra cada antígeno y alcanzan concentraciones protectoras durante 7 a 10 años. En pacientes con enfermedad crónico-debilitantes, esas concentraciones son más bajas que en individuos jóvenes y normales pero son suficientes para protección. Existe una buena reacción de pacientes esplenectomizados y en aquellos que tengan anemia de células falciformes y es subóptima en los pacientes que tengan inmunosupresión por enfermedad hematológica o VIH. Protege en pacientes adultos jóvenes sanos contra la neumonía y las formas bacteriémicas de neumonía. En los estudios de eficacia en series prospectivas tiene una eficacia del 61% en pacientes inmunocompetentes y en pacientes con enfermedad crónico debilitante como la diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, bronconeumopatía crónica y asplenia.

Se recomienda la administración en una sola dosis intramuscular de la vacuna cada 6 años y las reacciones indeseables son frecuentes siendo fundamentalmente de índole local como dolor o enrojecimiento.

2. Vacuna gripe
La gripe causa una importante morbimortalidad sobre todo en pacientes mayores y la tasa de incidencia anual se sitúa entre un 10-20% de la población de EE.UU. y estaría implicada en la muerte de 20.000 personas al año. Los virus de la influenzae son virus RNA de una sola banda que se transmiten de persona a persona por medio de aerosoles desde las vías respiratorias que están infectadas.

El virus se fija y penetra en los epitelios cilíndricos de las vías respiratorias altas y bajas produciendo una necrosis y esfacelación celular de la mucosa respiratoria favoreciendo la colonización por otros agentes bacterianos productores de bronquitis aguda y neumonía. La neumonía bacteriana secundaria pudiera estar provocada por S. Pneumoniae, Haemophillus y S. Aureus. El propio virus puede provocar una neumonía primaria que es infrecuente.

La vacuna utilizada debe ser la recomendada por la OMS y administrada anualmente.

En pacientes jóvenes y niños la eficacia es de un 70% y en pacientes asilados y con enfermedades crónico debilitantes tiene una eficacia aproximada del 50%, para prevenir la hospitalización y la neumonía y cerca del 80% para impedir la muerte.

En estudios prospectivos de investigación de la eficacia da la vacuna se logró una reducción de las hospitalizaciones entre un 48 y un 57% y una reducción de la mortalidad entre un 39 y un 54%. Está indicada a todos los pacientes mayores de 65 años que tengan enfermedades crónico-debilitantes del tipo EPOC, insuficiencia cardíaca y en personas con alto riesgo de infección como pueden ser los trabajadores de salud pública, empleados de asilos y centros de asistencia que estén en contacto con pacientes de riesgo.

3. Vacuna contra Haemophillus Influenzae
Haemophillus Influenzae es el segundo gérmen más frecuente en pacientes mayores de 65 años y con enfermedad crónico-debilitante y la vacuna que se dispone es contra los haemophillus capsulados aunque la mayoría de las formas no capsuladas serían las responsables de las infecciones respiratorias. Se recomienda en pacientes con asplenia, leucemia e infección HIV y debe ser recomendada en pacientes mayores de 65 años.

4. Inmunoterapia pasiva
En individuos con déficit de IgG tanto congénita como adquirida o en estados de inmunodeficiencia que acompañan a enfermedades hematológicas existe un mayor riesgo de infecciones respiratorias por gérmenes capsulados como el neumococo o haemophillus influenzae (20) La administración intravenosa de inmunoglobulina alcanza concentraciones séricas que se correlacionan de forma inversamente proporcional a la incidencia de infecciones bacterianas graves. Existen estudios que demuestran que la administración de 500 mgrs. por kilo de peso y 250 mgrs. por vía intravenosa cada 4 semanas ofrecen una protección similar a estos pacientes.

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