CIRUGIA EN EL ENFISEMA

Pablo Gómez García
Juan José Rivas de Andrés
Mercedes de la Torre

Servicio de Cirugía Toráxica
Complejo Hospitalario "Juan Canalejo"
A Coruña

1. TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las causas más frecuentes de invalidez y mortalidad en el mundo occidental, que se ha definido como un transtorno caracterizado por la reducción del flujo espiratorio máximo y el vaciamiento forzado del pulmón, sín cambios marcados a lo largo de los meses. Se trata pues, de un transtorno común a diversos procesos, que comparten un defecto funcional y una evolución lentamente progresiva e irreversible, y desde un punto de vista clínico patológico se ha pretendido individualizar en bronquitis crónica y en enfisema. El enfisema pulmonar, tal como lo define la American Thoracic Society(1), "es una alteración anatómica caracterizada por el incremento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado de cambios destructivos en las paredes alveolares y sin fibrosis significativa ".

Se distinguen tres variedades de enfisema según la zona del acino pulmonar predominantemente afectada:
1) Centroacinar, quese desarrolla en la porción proximal del acino, habitualmente es debido a la destrucción inflamatoria de los bronquiolos respiratorios y típicamente se asocia al tabaquismo. Afecta con más frecuencia los campos pulmonares superiores.

2) Panacinar, que es más difuso y afecta a todas las porciones del acino. Se puede asociar al déficit de alfa1-antitripsina, y funcionalmente los pacientes suelen mostrar un descenso de la saturación de oxígeno con el ejercicio así como de la capacidad de difusión. Su distribución es uniforme a lo largo de todo el pulmón.

3) Paraseptal, resulta de la destrucción de alvéolos subpleurales, con la tendencia a coalescer y formar grandes espacios aéreos o bullas subpleurales. Se localiza en los márgenes superiores del pulmón y es responsable de la mayoría de los neumotórax espontáneos.

Se define bleb pulmonar como un espacio aéreo intrapleural, bien circunscrito y separado del parénquima adyacente por una fina cubierta pleural. Por otro lado se define bulla como un espacio enfisematoso de más de 1 centímetro de diámetro en el pulmón ventilado, y que puede asociarse a parénquima pulmonar normal, así como a cualquiera de las variantes de enfisema.

Un concepto importante en los pacientes con EPOC, es que la obstrucción al flujo aéreo, que conduce al atrapamiento del aire dentro del alvéolo, sea el factor determinante del deterioro funcional. Existe una buena correlación entre los índices de obstrucción al flujo aéreo tales como el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS), y la severidad del enfisema(2,3). En el enfisema las propiedades elásticas del parénquima pulmonar están alteradas, la que conduce a que las vías aéreas más pequeñas tiendan al colapso durante la espiración, contribuyendo aún más a la obstrucción al flujo aéreo(4). Si bien, muchos de los cambios iniciales presentes en el enfisema pulmonar son reversibles o al menos pueden mejorar al dejar de fumar y mediante tratamiento médico adecuado, la resección quirúrgica del parénquima pulmonar no funcionante tales como la bullectomía u otras operaciones denominadas como cirugía de reducción de volumen pulmonar, pueden mejorar la limitación establecida al flujo aéreo resultante de la pérdida de las propiedades elásticas pulmonares presentes en las fases avanzadas del enfisema.

2. CURSO Y PRONÓSTICO DE LA EPOC

La historia natural del enfisema es difícilmente predecible, dado que algunos pacientes pueden presentar una rápida progresión, mientras que otros se mantienen estables durante largos periodos de tiempo. Si el paciente no deja de fumar, habitualmente la enfermedad progresa rápidamente y el declive anual en el VEMS estará entre 80-100 ml por año, frente a los 30 ml por año en los que dejaron de fumar(5,6) o que nunca han fumado. Los pacientes con signos clínicos de bronquitis crónica, infecciones recurrentes, o marcada pérdida de peso tienen un pronóstico peor, y todos estos criterios se consideran importantes a la hora de la selección de pacientes para bullectomía (7) o cirugía de reducción de volumen. En estudios prospectivos(6,8) se ha demostrado que los pacientes con EPOC y VEMS próximo a 1000 ml presentan un riesgo de muerte del 10% por año, y cuando el VEMS es igual o menor a 750 ml la supervivencia a los 5 años es del orden del 25%. Cualquier estrategia terapéutica (cese de fumar, tratamiento médico y rehabilitación respiratoria óptima, cirugía de reducción de volumen) que consiga mejorar el VEMS de estos pacientes, prolongará la supervivencia. Estos razonamientos constituyen la base del renovado interés en la cirugía del enfisema en los últimos años.

3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA CIRUGÍA EN EL ENFISEMA(9)

La primera referencia al término de "enfisema " se debe a Laenec, que en 1807 quiso reflejar de esta forma la impresión autópsica de insuflación pulmonar, es decir, de pulmón que se sale de la caja torácica.

En el pasado se invocaron numerosas teorías fisiopatológicas, algunas poco afortunadas y cada una de ellas con nuevas perspectivas terapéuticas que en general lo que procuraban era corregir alteraciones anatómicas y radiográficas. Así, Freund en 1906, consideraba que la insuflación parenquimatosa era la causa y no el resultado de la enfermedad y por ello proponía la costocondrectomía bilateral con esternotomía transversa con el fín de permitir un ensanchamiento pulmonar y mejor movilización de la caja torácica. Esta técnica se aplicó en humanos y en caballos "cortos de resuello" con poco éxito pero durante más de veinte años, con las modificaciones de los cirujanos de la época como Tuffier, Lilienthal, Sauerbruch, etc. Más tarde Voelcker en 1927 y Pearson en 1935, pensando que una reducción del volumen torácico mejoraría la mecánica ventilatoria, proponen la frenicectomía. Además, se pensaba que al reducir la tensión pulmonar disminuirían los reflejos de Hering-Breuer y así mejoraría el volumen de ventilación pulmonar. Con esta misma intención se propone la toracoplastia. Todo ello se vino abajo en cuanto se objetivó un empeoramiento sistemático de la mecánica ventilatoria.

En un intento de restaurar la curvatura diafragmática, Reich había propuesto en 1924 la realización de un neumoperitoneo, y Gordon en 1934 preconiza la utilización de un corsé abdominal. Aunque se demostró repetidamente la mejoría en el intercambio gaseoso, las dificultades en el mantenimiento efectivo del neumoperitoneo impidieron su amplia difusión.

Para aumentar el aporte sanguíneo al pulmón se estimulaba la formación de circulación colateral realizando insuflación con talco o decorticación pleural. Esto se basaba en el error conceptual de que el enfisema se producía por cambios obliterativos en las arterias bronquiales.

Partiendo de la hipótesis formulada por Einthoven en 1892 que afirmaba que la disnea del enfisematoso era resultado de la compresión bronquial, se propusieron diversos métodos para corregirla. Nissen, en 1954, refuerza la membranosa traqueal y de los bronquios principales con injertos óseos. Herzog, el mismo año, refuerza las mismas estructuras con fascia lata. Basado en estas mismas hipótesis, Brantigan, en 1959, propone su técnica de resecciones parenquimatosas múltiples para aumentar la tensión pulmonar y restaurar la tracción circunferencial sobre la vía aérea fina y los vasos sanguíneos.

Otras aproximaciones fisiopatológicas propusieron técnicas para reducir la secreción bronquial y disminuir el broncoespasmo asociado, actuando sobre el sistema nervioso autónomo, como la resección del ganglio cervical superior, del ganglio estrellado, del nervio neumogástrico, la denervación parasimpática y del corpúsculo carotídeo. A pesar de la popularidad momentánea nunca hubo una evidencia objetiva de mejoría con estos procedimientos.

La traqueostomía para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en estadío final se empleó con bastante profusión durante pasadas décadas.

Even, en 1980, trata de demostrar que las consecuencias hemodinámicas largamente subestimadas pueden desempeñar un papel importante en la indicación quirúrgica de ciertos enfisemas difusos poco o nada bullosos, sin signos radiológicos de compresión y con disnea grave.

4. PAPEL DE LA CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD BULLOSA PULMONAR

Debemos de diferenciar claramente lo que es bulla pulmonar, de otras alteraciones pulmonares como son los quistes o los blebs. La bulla es un espacio aéreo de más de 1 cm que se asocia a grados variables de destrucción del parénquima pulmonar. La mayor parte de su cubierta externa esta formada por pleura visceral, mientras que su capa interna presenta tejido fibroso formado tanto de pleura como de parénquima destruído. Su base está en íntimo contacto con el pulmón adyacente, manteniendo comunicaciones directas a través de bronquio los o pequeños bronquios. Su interior puede estar trabeculado por bandas fibrosas y vasculares, remanentes de los septos alveolares o interlobulillares.

4.1. Indicación de cirugía.
En general la cirugía tiene pocas indicaciones, y sólo algunos pacientes seleccionados pueden presentar mejora subjetiva de su disnea, aumento en el VEMS y en la PaO2, así como en su calidad de vida tras la cirugía y que además este efecto beneficioso se prolonge en el tiempo(10). La cirugía estaría indicada para:

-Disminuir los cambios restrictivos producidos por una bulla gigante en un pulmón normal.
-Incrementar el VEMS al aumentar la compliance y el diámetro de la vía aérea pequeña en el pulmón restante.
-Mejorar la relación ventilación -perfusión en el pulmón no bulloso.
-Disminuir el espacio muerto fisiológico si la bulla ventila sustancialmente.
-Tratar las complicaciones específicas relacionadas con la bulla.
-Por razones de prevención.

En general la indicación esta clara en los pacientes con bulla gigante con resto del pulmón normal y que se encuentran sintomáticos; pero la decisión es más dificil en pacientes asintomáticos con bullas gigantes o en pacientes disnéicos con enfisema generalizado.

Bullectomía en pacientes con pulmón normal.
En pacientes asintomáticos la cirugía esta indicada para la mayoría de las complicaciones de la bulla siendo el neumotórax la complicación más frecuente. En este caso sería indicación quirúrgica los pacientes con fuga aérea persistente o falta de reexpansión pulmonar a pesar de un correcto drenaje torácico, así como la presencia de episodios recurrentes. Pacientes con otras complicaciones como hemoptisis, dolor torácico o infección de la bulla en general pueden ser manejados de forma conservadora si bien según la evolución puede precisar de cirugía.

La cirugía puede ser considerada en los pacientes asintomáticos y con bulla gigante que ocupe más del 50% del hemitórax (Figura 1 y 2).

Los pacientes con enfermedad bullosa de cualquier tamaño y ocupación de alto riesgo, la cirugía se recomendaría para reducir los riesgos de neumotórax espontáneo.

Bullectomía en pacientes disnéicos con enfisema.
Si la disnea la atribuímos más al enfisema que a la bulla, los resultados tras la cirugía son malos. En este grupo, la selección para la cirugía es difícil.

Figura 1.- Radiografía PA de tórax de paciente con bulla gigante del LSI, se objetiva hiperclaridad del campo pulmonar izquierdo.

Figura 2.- Arteriografía pulmonar donde se observa la falta de vasos en la mitad superior del pulmón izquierdo en paciente con bulla gigante del LSI.

4.2. Selección de pacientes.
Los objetivos de la evaluación preoperatoria es seleccionar los pacientes con un riesgo quirúrgico aceptable basado en la edad y estado clínico, y averiguar el estado del pulmón adyacente de cara a su reexpansión y funcionalidad tras la bullectomía. Desafortunadamente carecemos de un test preoperatorio sencillo que sirva de predictor de la mejora tras la cirugía, por lo que las indicaciones y contraindicaciones no son absolutas.

Una vez que se ha indicado la cirugía, se debe iniciar un programa preoperatorio intensivo, consistente en tratamiento médico, fisioterapia respiratoria y cese de fumar, para mejorar la función pulmonar preoperatoria y disminuir el riesgo quirúrgico.

Evaluación clínica.
Incluye la determinación del estado clínico del paciente y el cálculo del riesgo de la toracotomía. La edad, historia médica y quirúrgica, presencia de enfermedades concomitantes y bronquitis crónica (11), cardiopatías, tabaquismo(12), y la presencia de pérdida de peso son factores predictivos importantes de la evolución postquirúrgica (TABLA 1).

TABLA 1.- Criterios de selección de pacientes para bullectomía según la presentación clínica.

PRESENTACIÓN CLÍNICA MEJORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA PEORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA Edad y estado clínico <50, no comorbilidad >50, si comorbilidad Cardiopatía No Cor pulmonale Pérdida de peso <10% >10% Disnea Rápidamente progresiva Lentamente progresiva Bronquitis crónica No Si

Evaluación funcional.
No existe ningún parámetro que nos identifique a los pacientes que se van a beneficiar de la cirugía. En general se obtienen mejores resultados en los pacientes que presentan (TABLA 2):

TABLA 2.- Criterios de selección de pacientes para bullectomía según los estudios de función pulmonar

PARÁMETROS MEJORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA PEORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA CVF Normal o poco disminuída Muy disminuída VEMS >40 % <35 % DLCO Normal Disminuída PaO2 Normal Hipoxemia en reposo PaCO2 Normal Aumentada

-Capacidad vital forzada (CVF) normal o ligeramente disminuída.
-VEMS mayor del 40%.
-DLCO (difusión de monóxido de carbono) normal.
-PaO2 normal y sin hipoxemia con el ejercicio.
-PCO2 normal.

Evaluación radiológica.
Se obtienen mejores resultados tras la cirugía en los pacientes que presentan (TABLA 3):

TABLA 3.- Criterios de selección de pacientes para bullectomía según las técnicas de imagen.

TÉCNICAS MEJORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA PEORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA Radiografía Bulla ocupando más de 1/3 hemitórax Bullas pequeñas y difusas TAC Gran bulla con agrupamiento vascular Múltiples bullas con pulmón enfisematoso Angiografía Agrupamiento vascular Imagen de árbol de navidad Gammagrafía V/P Atrapamiento aéreo en bulla Defectos múltiples no concordantes

-En radiografía de torax: bulla ocupando más de un tercio del hemitórax; gran bulla con agrupamiento de la vasculatura pulmonar; y pacientes con enfermedad localizada.
-En TAC torácico: bulla grande con agrupamiento vascular y densidad y arquitectura pulmonar alrededor de la bulla normal.
-En angiografía pulmonar: agrupamiento vascular y ramificación vascular distal conservada (Figura 3 y 4).
-Gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión: área bien localizada que muestra atrapamiento aéreo que coincide con defecto de perfusión, y captación normal del resto del parénquima.

Figura 3.- Arteriografía pulmonar de paciente con bulla gigante en LSD. Se observa ausencia de vasos en los 2/3 superiores del hemitórax derecho, con agrupamiento vascular en la base.

Figura 4.- Campo quirúrgico donde se observa bulla gigante del LSD a través de una toracotomía derecha.

Broncoscopía.
Se recomienda realizar una broncoscopia previo a la cirugía para evaluar la severidad del colapso espiratorio de la vía aérea así como para descartar la presencia de un carcinoma broncogénico asociado.

4.3. Técnicas quirúrgicas.
El objetivo de la estrategia quirúrgica consiste en disminuir la compresión del parénquima pulmonar circundante a la bulla preservando la mayor cantidad de parénquima vascularizado y potencialmente funcionante. Esto se consigue con resecciones limitadas realizadas generalmente con máquinas de sutura automáticas. Resecciones mayores del tipo segmentectomías o lobectomías son innecesarias debido a que la enfermedad bullosa no suele localizarse en un segmento anatómico y habitualmente el hilio pulmonar presenta tejido pulmonar funcionante. Respecto a la vía de abordaje quirúrgico de la bullectomía contamos con múltiples posibilidades, por un lado las clásicas toracotomía posterolateral, la axilar, la bilateral anterior con o sin esternotomía trasversa y la esternotomía media, y por otro las técnicas de cirugía videotoracoscópica que se han desarrollado en los últimos años con la posibilidad de aplicar máquinas de endosutura o aplicación de láser YAG.

5. CIRUGÍA DE LAS COMPLICACIONES DE LA EPOC

La mayoría de las complicaciones de la EPOC que requieren tratamiento quirúrgico son aquellas asociadas a enfisema bulloso, tales como neumotórax, carcinoma broncogénico asociado con bulla e infección de la bulla(13,14), y menos frecuente la hemoptísis o el dolor torácico. Aparte la complicación más importante y frecuente es el neumotórax, denominado neumotórax espóntaneo secundario, y que además en estos pacientes con enfisema presenta algunos problemas de manejo que conviene reseñar. En ocasiones no es fácil llegar al diagnóstico de neumotórax dado que los hallazgos radiológicos pueden no ser los típicos. En estos pacientes con mala función pulmonar y limitada reserva respiratoria debido al enfisema y a la edad avanzada, la presencia de un pequeño neumotórax puede llevarlos a un fracaso respiratorio agudo, requiriendo una actuación rápida y apropiada. Por otro lado suelen desarrollar fuga aérea prolongada y resistente a pesar de medidas conservadoras mediante el drenaje endotorácico aspirativo, obligando a una actuación quirúrgica. Inicialmente se debe colocar un drenaje endotorácico para conseguir la reexpansión pulmonar. En ocasiones es preciso la colocación de varios tubos de tórax para obtenerlo. Si el paciente presenta fuga aérea durante más de 10 días se puede plantear pleurodesis química, bien a través del drenaje con tetraciclinas, bien mediante talcaje a través de videtoracoscopia con anestesia local y sedación. La toracotomía, debido a su alto riesgo quirúrgico si los pacientes son de edad avanzada o con mala función pulmonar, queda reservada para las siguientes indicaciones:
1- Pacientes con fuga aérea o con falta de reexpansión pulmonar que no responde a métodos conservadores.
2- Pacientes con neumotórax recidivante.

Una bulla enfisematosa presenta un riesgo importante de carcinoma de pulmón debido a que un carcinógeno inhalado se retiene y concentra en el interior de una bulla (15,16,17). El pronóstico de estos carcinomas asociados a bulla es peor debido a que, en ocasiones no son operables por mala función pulmonar, suelen ser carcinomas indiferenciados de alto grado de malignidad, y además no suele detectarse en estadíos iniciales debido a la dificultad de la interpretación de la radiografía de tórax.

La infección de la bulla es rara. La mayoría de los casos donde se observa nivel hidroaéreo en la bulla, se debe a la inflamación producida por la infección del parenquima circundante. En estos casos la cirugía no está indicada. Asimismo el tratamiento de la infección verdadera de la bulla (retención de pus en la bulla) es también médico, y la cirugía sólo se indica cuando no hay respuesta después de seis semanas de tratamiento médico, como un absceso pulmonar (Figura 5 y 6).

Figura 5 y 6.- Radiografías PA y L de paciente con bulla gigante del LSD infectada. Se observa la bulla con un nivel hidroaéreo en su interior.

6. CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA

A partir de 1990 con el diseño de monitores de alta resolución, microcámaras de vídeo y material específico de cirugía endoscópica, asistimos al desarrollo creciente de la cirugía videotoracoscópica. Esta cirugía se realiza a través de 3 pequeñas incisiones de 1.5 centímetros y en ocasiones de una pequeña toracotornía de asistencia. Estas técnicas se realizan ya casi de rutina en los pacientes con neumotórax espontáneo primario (pacientes jóvenes), pero poco a poco va sustituyendo a la cirugía convencional de pacientes con neumotórax espontáneo secundario.

En todos los casos además de intentar actuar sobre el sustrato lesional causante del neumotórax por medio de las máquinas de endo-sutura, láser(18,19,20) o bisturí de Argón, también hay que provocar una obliteración pleural o pleurodesis ya sea por abrasión mecánica de la pleura o con aplicación de talco.

El talco puede ser aplicado con fines esclerosantes por toracoscopia convencional, bajo anestesia local y sedación, sobre todo en pacientes de edad avanzada y mala situaciÓn funcional. La cirugía videotoracoscópica con anestesia general e intubación selectiva, también se está aplicando para la resección de bullas gigantes y como método de cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema severo.

7. CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR EN EL ENFISEMA(9).

7.1. Introducción.
Brantigan(21,22,23), en 1959, presenta su experiencia en el tratamiento quirúrgico del enfisema pulmonar. En la introducción de su trabajo dice: "Después de 8 años de estudio de pacientes con enfisema idiopático, hipertrófico, obstructivo, presento una operación dirigida a restaurar un principio fisiológico y no para resecar un tejido patológico". Se trataba, pues, de un planteamiento nuevo y completamente diferente. Pone de manifiesto que en estos pacientes la circunferencia de los bronquiolos se ha perdido y se colapsan en la espiración. Su propuesta era reducir el volumen pulmonar en un 20% a 30% a través de una toracotomía estándar con numerosas resecciones sobre "clamp" y en ocasiones plicaturas, para restaurar la elasticidad de las vías aéreas pequeñas y así reducir la obstrucción aérea espiratoria. Añadía una resección hiliar completa para denervar el pulmón y reducir la espectoración aumentada de estos enfermos.

La morbilidad era importante, la mortalidad del 16% y aunque la mejoría subjetiva estaba en el 75%, sólo en algún caso se mantenía a los 5 años. Todo ello hizo que sus técnicas y teorías se abandonaran.

Pero en 1993, Cooper, responsable del trasplante pulmonar con mayor experiencia del mundo en St. Louis (Missouri, EE.UU.), conociendo estos trabajos y apoyado en su experiencia con los primeros 50 trasplantes unipulmonares por enfisema grave, valida estas teorías. Se pensaba que los pulmones del donante no llenarían el tórax y sin embargo se comprobó cómo rápidamente éste volvía a sus diámetros normales. También se vió que ninguno necesitó bypass y que la ventilación del pulmón enfisematoso durante el implante permitía un intercambio gaseoso perfecto si se hacía adecuadamente.

La gran cantidad de pacientes con enfisema pulmonar (1.600.000 en EE.UU.) y los pocos que se pueden beneficiar de un trasplante por problemas de indicación, infraestructura, económicos y de donantes, le llevaron a perfeccionar estas técnicas de reducción de volumen.

Todavía son pocas las publicaciones al respecto, aunque algo más numerosas han sido las comunicaciones en congresos internacionales. De vital importancia para el conocimiento integral del proyecto fue el curso desarrollado en París el 23 de junio de 1995 bajo el título "Lung Volume Reduction Surgery for Severe Enphysema", dirigido por J. D: Cooper de la Washington University School of Medicine de St. Louis (Missuri) en cooperación con P. Dartevelle del Marie Lanneloungue Surgical Center de París. La experiencia de los primeros 100 casos operados se presentó por los propios cirujanos torácicos, anestesistas, neumólogos, radiólogos, fisioterapeutas y personal de enfermería. Basándonos en la escasa documentación y publicaciones existentes presentamos a continuación datos sobre los criterios para la selección de pacientes, consideraciones anestésicas, técnicas quirúrgicas, morbimortalidad y resultados.

7.2. Selección de pacientes.
Clínica.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar es un tratamiento quirúrgico prometedor para algunos casos de enfisema, pero tiene un fin exclusivamente paliativo. Así, la dismiminución de la disnea y la mejora de la actividad diaria retroceden la enfermedad a una situación anterior en su historia natural, pero en absoluto conducen a la curación del proceso.

Deberán realizarse los siguientes estudios de forma protocolizada:
1) Funcionalismo respiratorio:
-Pruebas funcionales respiratorias estándar.
-Gasometría arterial.
-Volúmenes pulmonares: CPT y VR por pletismografía y por lavado de nitrógeno o dilución de He.
-Gas atrapado = CPT (pletismografía) - CPT (lavado nitrógeno o He).
-Test de la marcha de 6 minutos.
-Cateterismo derecho.
2) Valoración del grado de disnea:
-Escala visual analógica.
-Test de Borg.
3) estudios de calidad de vida:
-Notthingham Health Prolfile (NHP).
-Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36).

Radiología.
Los estudios de imagen ocupan un lugar importante en la evaluación preoperatoria de estos pacientes, aportando datos a la información clínica, gasométrica y funcional. Se puede conocer la gravedad y distribución del enfisema, la cantidad de aire atrapado y el funcionamiento de la mecánica respiratoria.

Técnicas radiológicas.
-Radiografía de tórax estándar posteroanterior y lateral en inspiración y espiración profunda, que permite adelantar datos respecto a la configuración del tórax, presencia de anomalías parenquimatosas y movilidad diafragmática, que en estos pacientes suele ser muy limitada, de 1.5 cm aproximadamente.
TAC en inspiración para descartar nódulos, bronquiectasias, secuelas pleurales importantes o calcificaciones coronarias. La alta resolución permite identificar mejor las áreas de enfermedad y aire atrapado en espiración, pero sobre todo es importante para evaluar bronquiectasias.
-Gammagrafía ventilación/perfusión cuantificada. Su papel es complementario al de la TAC, al objeto de evaluar la distribución de la enfermedad.
-RMN dinámica.

El seguimiento con estas técnicas, varios meses después, demuestra una disminución de la distensión torácica y una mejora de la curvatura y el movimiento diafragmáticos. Todo ello apoya que la mejora en la mecánica respiratoria contribuye eficazmente en la situación clínica.

Criterios de inclusión.
Clínicos.
-Disnea a pesar de óptimo tratamiento médico y rehabilitación previa.
-Haber abandonado el tabaquismo.
-Buen estado nutritivo.
-Ausencia de problemas médicos que acentúen el riesgo operatorio.

Funcionales.
-VEMS 20%-35%, grave limitación al flujo aéreo.
-Hiperinsuflación y aire atrapado.
-CPT por pletismografía >125%.
-VR por pletismografía >250%.
-Gas atrapado.
-PCO2 en límites cercanos a lo normal.
-La cifra de PO2 no es relevante.

Radiólogicos.
-Heterogeneidad: combinación de zonas relativamente muy afectadas con otras ligeramente afectadas de enfisema. Se estudia con TAC y gammagrafía pulmonar.
-Compresión pulmonar detectada por apiñamiento vascular.
-Hiperinsuflación con o sin cambios bullosos valorada mediante radiografía de tórax.
-Pulmón normal y ligeramente afectado.
-Mayor afectación de los lóbulos superiores. Los pacientes con déficit de alfa 1-antitripsina tienen mayor afectación de los lóbulos inferiores y tienen menos mejora quizás porque técnicamente es más difícil.
-Defectos de ventilación/perfusión marcados.

Criterios de exclusión.
Clínicos y funcionales.
-Edad > 70 años.
-Importante cifosis u otra malformación torácica.
-Pleurodesis o toracotomía previa.
-Asma o clínica acusada de bronquitis.
-Imposibilidad de seguir un programa de rehabilitación.
-Disfunción ventricular izquierda.
-Enfermedades asociadas que aumenten el riesgo quirúrgico.
-Fumadores en activo.
-Situación nutricional mala, >120% o <80% del peso teórico.
-PAP media >35mmHg.
-PCO2 >60mmHg = hipoventilación alveolar marcada.
-Fallo respiratorio en ventilación mecánica.
-Corticoterapia > 10-15mg/24h.

Radiológicos.
-Gravedad: tanto por exceso como por defecto.
-Hiperinsuflación insuficiente con buena movilidad de tórax y diafragma.
-Deformidad de la pared torácica: cifosis, escoliosis, fracturas múltiples asociadas a esteroides o no.
-Engrosamiento pleural.
-Enfermedad coronaria: calcificaciones (hacer otros estudios), valorar cateterismo izquierdo.
-Hipertensión arterial pulmonar: agrandamiento de las arterias pulmonares centrales, valorar cateterismo derecho.
-Malignidad: carcinoma primario, metástasis, adenopatías.
-Bronquiectasias: bronquitis o signos de inflamación pulmonar activa.

Fisioterapia.
La fisioterapia debe ser intensa en el preoperatorio, durante un mínimo de 6 semanas, y continuarse en el postoeratorio inmediato.

Selección para reducción de volumen pulmonar o trasplante.
a) Pacientes seleccionados, no candidatos para trasplante pero sí para reducción de volumen por los siguientes motivos:
-Edad >65 años.
-Enfermedad coexistente.
-Imposibilidad de cumplir un riguroso protocolo de trasplante.

b) Pacientes candidatos al trasplante en un futuro:
-Se puede realizar como primera opción una reducción de volumen pulmonar.
-VEMS >20%, de entrada no son candidatos al trasplante.
-Aunque se lleve a cabo la reducción, si es necesario se puede hacer trasplante más adelante. Esto ya se ha realizado sin grandes problemas.

c) Pacientes candidatos ya al trasplante, en algunos seleccionados se puede plantear la reducción de volumen pulmonar:
-VEMS <20% con grave hipoxemia y/o hipercapnia son candidatos a trasplante, pero en algún caso seleccionado se efectúa reducción de volumen.
-Si no se encuentra donante se puede hacer reducción de volumen pulmonar.
-Si están cerca del límite de 65 años se debe hacer trasplante porque, si no, con la mejoría postoperatoria se pasarían de la edad.

7.3. Cirugía.
En esta nueva etapa Cooper propone la cirugía de reducción del volumen pulmonar como un método de actuación en un sólo tiempo a través de esternotomía media, con neumotomías o neumoplastia sobre ambos pulmones. También se ha utilizado la cirugía torácica videoasistida. Los defensores de esta técnica dicen que se tienen mayor acceso a las zonas posteriores e inferiores y que se hace una mejor liberación de adherencias.

Complicaciones.
Sobre 100 casos operados y comunicados en la reunión de París:
-Reintervenciones: 4 por fuga aérea, 3 por sangrado y 1 por cámara pleural.
-Fuga aérea > 7 días: 46 casos, por lo que últimamente no se cruzan las líneas de sutura, se deja tienda pleural rutinaria, no se pone aspiración los primeros días e incluso hay pacientes que se van a casa con válvula de Heimlich y fuga aérea evidente.
-Insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica: siete, de los que 4 requirieron traqueostomía.
-Neumonía: 9 pacientes.

Antibiótico profiláctico de rutina: Cefalosporina de segunda generación.
Infiltrado, fiebre y gérmenes en esputo: vancomicina + ceftazidima. Si aparecen microorganismos gramnegativos se cambia la ceftazidima por imipenen.

-Dos parálisis frénicas.
-Dos perforaciones gastrointestinales.
-Una infección de herida.
-Una tromboflebitis.
-Un infarto agudo de miocardio que requrió bypass.
-Un empiema.
Como vemos, la morbilidad es elevada.

Mortalidad.
Fallecieron 5 pacientes (5%), 3 por insuficiencia respiratoria, 1 por neumonía y 1 por infarto de miocardio.

Parece ser que la edad y la PCO2 son factores que influyen de forma estadísticamente significativa en la mortalidad. Así, la edad media de los supervivientes era de 59 años y la de los fallecidos era de 70 años. La PCO2 media de los supervivientes era de 43, y de 51 la de los fallecidos.

Resultados.
El grupo de St. Louis constaba de 84 pacientes, con una edad media de 59 años (37 a 77),45 hombres y 43 mujeres. El VEMS preoperatorio medio era de 0,691 (0,39 a 2,06), lo que suponía un 24% (13% a 53%). EL volumen medio de gas atrapado era del 215% y la capacidad pulmonar total media era del 142%. Seguían tratamiento con corticoides 44 pacientes. Requerían O2 con el ejercicio el 90% y en reposo el 56% de los enfermos.

Todas las medidas espirométricas y de volúmenes pulmonares mejoran a partir del tercer mes y lenta y progresivamente hasta el año. Así, por ejemplo, el VEMS pasa de 0,69 a 1,28, es decir, casi un 50% más, al año de la intervención. Las necesidades de 02, tanto en reposo como con el ejercicio, se reducen a menos de 10 pacientes al año de la intervención entre los supervivientes. Del mismo modo, la mejoría en los índices de disnea y de calidad de vida son evidentes.

7.4. Discusión.
La bullectomía en el enfisema bulloso con compresión del parénquima pulmonar subyacente, sobre todo si se trata de bullas que ocupan más del 50% del hemitórax, mejora subjetiva y objetivamente la función respiratoria. Del mismo modo, están fuera de toda duda y discusión las indicaciones y técnicas a emplear en el caso de bullas complicadas por neumotórax, infección, hemoptisis, dolor tóracico o sospecha de carcinoma. Desde 1983 a 1994 se han realizado más de 2700 trasplantes de pulmón en todo el mundo. En 1995 se realizaron 36 trasplantes de pulmón en España. La principal indicación para el trasplante unipulmonar en adultos es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema y déficit de alfa-1-antitripsina), con el 58% de los casos; en el trasplante bipulmonar supone el 30,4% de las indicaciones. A pesar del futuro esperanzador aún quedan numerosos problemas por resolver y debe seguir siendo considerado una solución radical de última intención. Por ello habrá que seguir ofreciendo y profundizando en otras técnicas como la reducción del volumen pulmonar, que se ha demostrado inicialmente como posible puente o incluso alternativa al trasplante.

Cooper valida la teoría de Brantigan con su gran experiencia y observaciones en los pacientes trasplantados de pulmón. Propone la esternotomía media y la actuación sobre los dos pulmones, ya que así se obtendría el máximo beneficio con la mínima morbilidad. También hay defensores de la cirugía video asistida para esta intervención con o sin láser Nd: YAG. Lo que ha supuesto un gran avance ha sido la aplicación de las fundas de pericardio bovino en los aparatos de sutura automática, con lo que disminuyen las fugas aéreas postoperatorias.

En definitiva, con una buena selección de pacientes y la aplicación de una buena técnica anestésica y quirúrgica correcta se pueden obtener unos buenos resultados que consiga una mejora en la mecánica respiratoria, con disminución del volumen del tórax y la corrección de la posición del diafragma, así como una mejora en la redistribución de la ventilación/perfusión del resto del pulmón.

Es necesario un mayor número de pacientes con estas diferentes técnicas y continuar con el control y seguimiento por más tiempo para ver si se mantienen los resultados, antes de que se convierta en un tratamiento estándar de los pacientes con enfisema pulmonar, siempre valorando el difícil equilibrio entre la morbimortalidad de la técnica y los beneficios y su duración en el tiempo. Mientras tanto, los pacientes potencialmente candidatos a la reducción de volumen pulmonar deben ser informados específicamente de este procedimiento, que para algunos sigue siendo considerado experimental.

En la era actual, de grandes progesos de la medicina moderna y con la posibilidad de alta tecnología aplicada a los análisis estadísticos, el próximo paso en la cirugía del enfisema debería ser a través de estudios clínicos en fase III comparando el tratamiento médico estándar con la cirugía propuesta.

7.5. Conclusiones.
-En pacientes con enfisema cuidadosamente seleccionados la reducción del volumen pulmonar mejora el funcionalismo, disminuye la disnea y mejora la calidad de vida.
-Los efectos fisiológicos se han mantenido durante un año, pero la duración de los beneficios no se conocen.
-Con una cuidadosa selección de los pacientes parece que la morbimortalidad es baja, pero con grandes riesgos.
-La operación debe ser considerada como un procedimiento paliativo, pero debido al estrecha relación entre el VEMS y el pronóstico, la supervivencia a largo plazo se podrá beneficiar de esta técnica.

8. TRASPLANTE PULMONAR EN EL ENFISEMA

El enfisema es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar. De acuerdo con los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar de St. Louis, el 40% de los trasplantes pulmonares en el mundo se realizan en pacientes con enfisema debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica o a déficit de alfal-antitripsina. Los resultados en este grupo de pacientes suelen ser mejores debido a que rara vez se precisa circulación extracorpórea, y las complicaciones sépticas postoperatorias son menores que en los pacientes con fibrosis quística o bronquiectasias. En la actualidad el procedimiento de elección en la mayoría de los centros con programa de trasplante es el trasplante unipulmonar.

8.1. Selección de pacientes.
Criterios generales:
-Enfermedad severa clínica y fisiológicamente.
-Terapía médica máxima.
-Limitación de las actividades diarias.
-Esperanza de vida limitada.
-Función cardíaca adecuada sin coronariopatía significativa.
-Paciente ambulante mediante rehabilitación.
-Estado nutricional aceptable.
-Perfil psicológico satisfactorio y apoyo familiar emocional.
-Edad límite de 65 años para el trasplante unipulmonar y de 60 años para el bipulmonar.

Criterios específicos:
-VEMS postbroncodilatador menor del 25%.
-Hipoxemía en reposo (PaO2 menos de 55-60 mm Hg).
-Hipercapnia.
-Hipertensión pulmonar secundaria significativa.
-Curso clínico, con deterioro progresivo del VEMS.
-Reagudizaciones clínicas con compromiso de vida.

8.2. Criterios de selección de donantes.
Los donantes no deben presentar enfermedad o lesión pulmonar aguda, especialmente broncoaspiración, y así el intercambio gaseoso debe ser excelente y la radiografía de tórax limpia. La evidencia endoscópica de infección pulmonar o pus en la vía aérea excluye la posibilidad de donante. Rutinariamente se obtienen muestras de aspirado traqueal para cultivo con la finalidad de guiar en la selección de antibióticos en el receptor.

8.3. Elección del procedimiento.
Existe controversia respecto a la indicación de trasplante unipulmonar o bipulmonar secuencial. El trasplante unipulmonar es un procedimiento más sencillo y con un menor riesgo quirúrgico. Por otro lado aunque el riesgo de complicaciones postoperatorias del trasplante bilateral es mayor, la mejoría funcional pulmonar y la supervivencia a largo plazo son superiores en este grupo de receptores. De hecho de producirse rechazo crónico o bronquiolitis obliterante los receptores de trasplante unilateral presentarán menor reserva funcional. Una estrategia aceptada es realizar trasplante unipulmonar en pacientes de más edad que no serían buenos candidatos para un procedimiento bilateral, y realizar trasplante secuencial bilateral en pacientes jóvenes para ofrecerles una mayor supervivencia a largo plazo. Otra posibilidad es realizar trasplante unipulmonar y cirugía de reducción de volumen en el pulmón contralateral.

8.4. Complicaciones.
Disfunción del injerto.
A pesar de la mejora en las técnicas de preservación pulmonar, la disfunción del injerto ocurre en el 15-20% de los receptores. Se caracteriza por edema pulmonar, hipoxemia progresiva y aumento de las presiones pulmonares. En general esta lesión de reperfusión es autolimitada y desaparece en un periodo de varios días. Estudios experimentales(25) y clínicos(26) actuales confirman el efecto beneficioso del oxido nítrico inhalado en la reducción del rechazo agudo debido a la lesión de reperfusión. El oxido nítrico inhalado produce una caída inmediata de la presión de la arteria pulmonar y un incremento significativo en la presión de oxigeno arterial.

Complicaciones de la vía aérea.
La estenosis y la dehiscencia de la anastómosis bronquial secundaria a isquemia, representa una causa importante de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Mediante técnicas de revascularización bronquial se ha reducido esta complicación a un 10% de los casos. Una vez establecida la estenosis la corrección quirúrgica o retrasplante rara vez es precisa al manejarse de forma satisfactoria mediante dilatación y endoprótesis.

Complicaciones infecciosas.
La infección pulmonar del injerto supone la complicación infecciosa más común después de un trasplante pulmonar. Predominan las neumonías bacterianas nosocomiales por organismos gram-negativos. La infección viral eh la actualidad no es un problema serio. La profilaxis rutinaria con acyclovir elimina el riesgo por infección por herpes. Los pacientes seronegativos para citomegalovirus (CMV) con donantes seronegativos no precisan de profilaxis para CMV. Los receptores CMV-negativos con donantes CMV-positivos constituyen un grupo de alto riesgo de neumonía por CMV y deben recibir profilaxis intensiva con ganciclovir. La infección por hongos es poco frecuente en el postoperatorio inicial, pero a la larga la infección por Aspergillus puede ser problemática por lo que los pacientes reciben fármacos antimicóticos del tipo itraconazol o ketoconazol.

Rechazo.
La mayoría de los pacientes experimentan al menos uno o dos episodios de rechazo agudo a lo largo de las primeras semanas. El diagnóstico se confirma mediante biopsias transbronquiales y generalmente responden bien al aumento de la dosis de corticoesteroides.

El rechazo crónico se manifiesta clínicamente con descenso en el VEMS e histológicamente aparece obliteración fibrótica de la vía aérea pequeña (bronquiolitis obliterante), que no es reversible en la mayoría de los casos. Se suele producir deterioro progresivo a pesar de aumentar la inmunosupresión, que a su vez favorece la aparición de infecciones oportunistas. La bronquiolitis obliterante representa la causa de muerte tardía más frecuente en los receptores de trasplante de pulmón. Más del 5O% de los pacientes a largo plazo estarán sintomáticos por este motivo y representa el factor limitante más importante en el éxito a largo plazo del trasplante pulmonar.

8.5. Resultados.
La mortalidad operatoria del trasplante unipulmonar es del 11% y del bipulmonar del 9%. La mayoría de estas muertes se atribuyen a fallo del injerto, sepsis y fallo multiorgánico. La tasa de supervivencia al año es del 77%, si bién la supervivencia a los cuatro años se reduce al 55%. No existe gran diferencia en la supervivencia en los pacientes con EPOC frente a los que presentan deficiencia de alfa1-antitripsina. Los resultados desde el punto de vista de función pulmonar, son excelentes para aquellos pacientes que no presentan bronquiolitis obliterante o infecciones oportunistas. En la actualidad se intenta conseguir estrategias efectivas en la prevención y tratamiento de la bronquiolitis obliterante, para aumentar la supervivencia a largo plazo de los receptores de un trasplante pulmonar.

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