TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
Alejandro Veres
P. Valiño
C. Montero
F. Molina
H. Verea
Servicios de Neumología
Hospital "Juan Canalejo"
La Coruña
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es uno de los problemas más graves de Salud Pública de nuestro entorno, la principal causa evitable de muerte prematura en los países desarrollados(1), ello implica una concienciación a todos los profesionales de la Salud para el control y superación del mismo.
El consumo de tabaco mata en la actualidad alrededor de 2 millones de personas cada año en los países industrializados (23% de muertes), si las tendencias actuales en relación al consumo continúan se estima que en el año 2025 serán 10 millones las que mueran anualmente por su consumo(1). Los grandes estudios prospectivos (Doll y Hill y Am Cancer Society) mostraron asociaciones fuertes no sólo para el cáncer de pulmón, sino que también para otros tipos de cáncer, enfermedades respiratorias y vasculares, sobre todo cardíacas (1,2).
Recientemente un estudio multicéntrico, que incluyó a un numeroso grupo de fumadores diagnosticados de EPOC y que fueron seguidos a lo largo de 5 años, ha demostrado claramente que el abandono del consumo del tabaco es el remedio más eficaz para combatir esta enfermedad.(3)
La mortalidad relacionada con el tabaquismo es elevada y se estima que en España se producen unas 40.000 muertes al año a causa del tabaquismo. La EPOC es una de las primeras causas de consulta neumológica en nuestro país(3).
Por otro lado, el consumo de cigarrillos se ha demostrado causante del 85-90% de los cánceres de pulmón diagnosticados en un grupo de población (1,5) La supervivencia a los 5 años del diagnóstico, a pesar de los avances en el tratamiento quirúrgico y en quimiorradioterapia es del 13%(6). Debido a que gran parte de estas muertes se pudieron haber evitado con una correcta política de prevención o con acertado tratamiento de tabaquismo con 15 años de antelación(1).
Se han aislado más de 4000 componentes del humo del tabaco, de los cuales 2500 proceden del propio tabaco y el resto está constituido por aditivos, pesticidas y otros compuestos orgánicos y metálicos(1).
Entre las sustancias que se encuentran en el humo del tabaco, está la nicotina que actúa como droga creando dependencia (17) y entre 1 y 3 años del inicio del consumo, se establece una adicción a la nicotina.
Recientemente (8), investigaciones han demostrado cuál es el vínculo etiológico directo entre uno de los más potentes cancerígenos encontrados (Benzopireno) y el cáncer de pulmón, con formación selectiva de aductos en las posiciones de guanina de los codones 157,248 y 273 de un gen supresor de tumores, el P53, estas posiciones son las mas importantes fuentes de mutaciones relacionadas con el cáncer de pulmón.
Así pues, el consumo del tabaco produce una pérdida enorme de años de vida potenciales, además de invalideces, jubilaciones prematuras, hospitalizaciones, y actos sanitarios; La significación de estos costes sanitarios en costes sociales equivalen a 500.000 millones de pesetas anuales que supera ampliamente los ingresos totales netos de Tabacalera 234.000 millones en 1991.(9)
Los exfumadores, globalmente, tienen un riesgo de cancer de pulmón mucho menor que los que continúan fumando.(10). Entre los efectos cardiovasculares del tabaco, todos, menos la arteriosclerosis revierten en un tiempo corto después de dejar de fumar.
La principal causa de que, a pesar de que los efectos perjudiciales del tabaco para la salud sean conocidos, siga fumando es el enorme poder adictivo de la nicotina y algunos otros factores con influencia son la aceptación del consumo en la mayoría de la sociedades, su legalidad accesibilidad y la disponibilidad, el apoyo de los gobiernos a su cultivo y la falta de control sobre la publicidad y el bajo precio relativo (11) .
INTERVENCIÓN MÉDICA SOBRE EL TABAQUISMO
Los médicos debemos de preguntar siempre a los pacientes sobre su hábito tabáquico, y hemos de tomar una postura activa frente al fumador y desaconsejar el consumo del tabaco a todos los fumadores. Aunque es conocido que hasta hace poco tiempo el paciente tabaquista dejaba el hábito por sus propios medios, es bien conocido que un gran número lo conseguiría si supiese como hacerlo y tuviesen ese apoyo que los motivase para el cambio(12). Son los centros de salud el marco ideal para llevar a cabo las primeras fases de tratamiento o intervención mínima, comenzando por la acción ejemplarizante del personal sanitario y no sanitario, ya que induce de forma pasiva al no fumar y contribuye a la idea perjudicial del uso del tabaco; e iniciar la función terapéutica.
Hemos de posibilitar una información seria sobre las formas de tratamiento, que induzca al abandono y posterior mantenimiento de la abstinencia(13-16).
Podemos aportar dos tipos de ayuda al fumador, una primera fase que correspondería con una intervención mínima, con 2 niveles según el grado de motivación y dependencia tabáquica; y un tratamiento especializado para personas con dependencia nicotínica elevada y con predisposición positiva para el abandono pero que no lo han conseguido en las primeras etapas. El abandono del hábito, tendrá más éxito si el fumador tiene intepción de dejarlo, por ello debemos medir ese grado de motivación del fumador, para poder emplazarle a su fase correspondiente y mejorar la actuación a seguir. (figura 1 y 2) (19).
Cuando estamos ante un paciente fumador se realizara una Historia en la que realizaremos un grupo de preguntas encaminadas conocer el tipo de fumador, edad de comienzo, número de cigarrillos diarios, marca. Contenido en nicotina y alquitrán, asociación con otros tóxicos, dependencia, motivo para fumar, intentos previos de abandono y métodos utilizados.
La intervención mínima en el tratamiento del tabaquismo está basada en el consejo médico; recursos sanitarios existentes. (19,20)
ANAMNESIS SOBRE TABAQUISMO (FIGURA 1 Y 2)
Valoración de la motivación (Goldstein y Prochaska)
Consejo Médico
Para la efectividad de éste, es necesario una serie de puntulalizaciones.
El aviso debe de ser dado de forma amable y amigable pero con firmeza, utilizando palabras sencillas que sean capaces de transmitir de forma clara que el abandono del consumo del tabaco será la decisión más saludable que tome en su vida, breve, con 2-3 minutos es suficiente y personalizado se tratará de relacionar los síntomas con la enfermedad, ventajas del abandono del cigarrillo y riesgos que sufrirá su salud si persiste con el hábito(21).
El consejo en fase de precontemplación debe de ser mas informativo que impositivo. Los precontempladores son fumadores que no conocen o no quieren saber lo riesgos que corre la salud como consecuencia del consumo del tabaco. En ellos, el objetivo primordial es incrementar su motivación para un intento serio de abandono; un aviso médico que les avise de esos riesgos, pero sobre todo que les informe de los beneficios que la salud obtiene por el cese del tabaco, suele ser eficaz (la mejor manera es no siendo nosotros fumadores); también relacionaremos sus síntomas con el consumo del tabaco. Es necesaria la firmeza por parte del médico de los consejos, y hemos de transmitir nuestra intención de ayuda. La eficacia aumentará si en el momento del consejo proporcionamos al fumador un folleto que contenga información sanitaria sobre tabaquismo (19-21) que son proporcionados gratuitamente por La Consellería de Sanidade e Servicios Sociais de la Xunta de Galicia.
Los contempladores son un grupo de fumadores que han intentado abandonar el consumo del tabaco en varias ocasiones pero cuyos esfuerzos siempre han sido infructuosos(19,20). Por ello se sienten frustrados y con falta de autoconfianza para intentar abandonarlo otra vez. El consejo en ellos intentará aumentar su autoconfianza, indicándoles que a medida que aumenta el numero de intentos de abandonar el tabaco, también lo hace las posibilidades de conseguirlo y que cada intento fallido debe ser interpretado como una oportunidad de aprender nuevos trucos que podrán ser utilizados con mas éxito en un próximo ensayo por abandonar el cigarrillo.(22,23). Una parte importante del consejo a los fumadores en fase de contemplación consiste en identificar y resolucionar las causas que ocasionaron la recaída en los fallidos intentos pasados.
Se describen tres causas principales: ansiedad, ganancia de peso y dependencia de la nicotina(24). Alertar al fumador de la existencia de tratamientos eficaces para cada una de estas causas y de nuestra disposición para ayudarle en un nuevo intento de abandono, serán circunstancias que le animen a elegir nuevamente un día para dejar de fumar(19-21). Conseguiremos una mayor eficacia del consejo médico sobre los contempladores cuando, además de cumplir los pasos previos lo acompañemos de una guía práctica para dejar de fumar(19-21). En ellas el fumador encontrará una serie de consejos que le ayuden a prepararse para dejar de fumar: qué hacer un primer día sin tabaco y como mantenerse sin él. Pueden obtenerse ejemplares de forma gratuita en el Departamento de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo y en las Consejerías de Salud de muchas Comunidades Autónomas. El área de Tabaquismo de la SEPAR ha confeccionado un Decálogo para dejar de fumar (Tabla II) en el que, de forma resumida, el fumador motivado para el abandono del tabaco, encontrará 10 consejos útiles en su intento (tabla2).
El consejo médico para los fumadores en fase de preparación debe estar encaminado a que el paciente elija un día para dejar de serlo y sobre todo a pautar un seguimiento para ayudarle a mantenerse sin fumar(19-21). Le recomendaremos elegir un día (día D). Anotaremos su fecha en su historia clínica. Le aconsejaremos que el día elegido sea uno en el que encuentre mas facilidades que dificultades para dejar de fumar. Se evitarán periodos de estrés o aquellos en los que las relaciones sociales vayan a ser frecuentes(21,25). El médico enseñará a su paciente algunas actitudes en ese periodo de tiempo(19-21):
* El fumador aprenderá cuales son los cigarrillos mas placenteros, y desarrollará conductas alternativas, para evitar su consumo.
* Evitar situaciones que se relacionen con el consumo (reuniones, ceniceros, café)
* Utilizar sustitutos del cigarrillo (caramelos, chicles, palillos)
* Hacer que note los beneficios que a su salud y economía están reportando con el abandono del tabaco
* El ex fumador deberá saber que sus hábitos de vida van a cambiar durante unos meses pero posteriormente, cuando el peligro de recaída descienda podrá retomar sus costumbres.
TABLA II
DECÁLOGO PARA DEJAR DE FUMAR (SEPAR)
Preparación:
1) Piensa por qué fumas cada vez que enciendes un cigarrillo, e infórmate sobre el tabaco.
2) Busca tus motivos para dejar de fumar, y escribe una lista.
3) Evita las situaciones que asocias con fumar, y elige ambientes sin humo.
4) Decide el día en que vas a dejar de fumar, y si lo crees oportuno díselo a tus familiares y amigos
|
Plan de acción. ¿qué hacer el primer dia?
5) Levántate un poco antes y haz ejercicio fisico, bebe zumo y agua.
6) Debes de estar lo más activo posible durante todo el día, de manera que tus manos y tu boca estén ocupadas.
7) Decídete a no fumar, aunque solo sea el día de hoy.
|
¿Como mantenerse sin fumar?
8) Practica alguna actividad fisica, mejor en grupo y torna una dieta rica en ftutas y verduras. Relee tu lista de motivos para dejar de fumar.
9) Si sientes un deseo muy fuerte de fumar, no te preocupes; relájate, respira profundamente y concéntrate en lo que estás haciendo.
10) No cedas ni por un solo cigarrillo. Recuerda que el deseo de fumar disminuye durante la segunda o tercera semana. Felicítate por cada día que pasa sin fumar.
|
¡¡ANIMO!! ¡¡NO QUEMES TU VIDA!!
¡¡ESTA VEZ LO CONSEGUlRAS!!
|
|
Seguimiento
El éxito en el abandono del consumo del tabaco radica, más que en la posibilidad de estar un día sin fumar, en la posibilidad de mantenerse por un amplio período de tiempo(19-21). Por esto, el seguimiento por parte de los fumadores que están intentando dejar de serlo se muestra como un procedimiento de gran utilidad en el tratamiento del tabaquismo(15).
Pautar un seguimiento no está indicado en los fumadores en fase de precontemplación. En algunos contempladores puede ser de utilidad cuando se sienten capaces de volver a una cita próxima, y es imprescindible en aquellos que han decidido una fecha para dejar de fumar(19-21). Existen varias formas de seguimiento, en aquellos fumadores con menos dificultades se puede establecer la actitud de remitir una carta como recordatorio de su compromiso de abandono del consumo de tabaco y como oferta de ayuda por si tuvieran cualquier tipo de problema. Para aquellos que sufren graves dificultades se puede establecer un seguimiento más extenso(21):
-Visitas semanales el primer mes
-Visitas quincenales el segundo y tercer mes
-Una visita al sexto y duodécimo mes
En las visitas se analizaran los problemas y dificultades que el fumador encuentre, el médico tratará de animarle para reforzar la decisión y establecerá o modificará el tratamiento sugerido(26-28). La eficacia de este tipo de decisiones varía entre el 5-10% de éxitos al año de tratamiento en el abandono del consumo del tabaco(29-32).
Esta baja eficacia es compensada por el elevado numero de fumadores que pueden recibir esta intervención terapéutica con un mínimo esfuerzo por parte del médico(21). Se ha calculado que sobre el 70% de los fumadores de un país desarrollado visita el médico al menos una vez al año. Además se sabe que entre el 60 y 90% de ellos quiere dejar de serIo y que ser avisados por su médico sería un punto importante en la definitiva toma de decisión(22,28). Ante estos hechos los que hacen del consejo médico uno de los métodos de tratamiento a fumadores de más alto rendimiento(22,28). El 5% de los fumadores que dejan de serIo representaría una importante cifra, sólo por que se lo recomienda un médico en una charla de unos 2-3 minutos de duración (21). Sin embargo a pesar de la excelente relación coste efectividad de este tipo de actuación, son pocos los profesionales que la practican de forma sistemática.
INTERVENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA SOBRE E TABAQUISMO
Existe un grupo de fumadores en los que este tipo de intervención mínima no es eficaz. No obstante, ellos han intentado en varias ocasiones abandonar el tabaco, pero han sufrido un cúmulo de problemas orgánicos y psicológicos que les impiden abandonar definitivamente los cigarrillos. Por ello necesitan recibir un tratamiento especializado.
Con este grupo de fumadores proponemos realizar la siguiente metodología: anamnesis, exploración física y exámenes complementarios. Con ellos sabremos la tipología del fumador, su grado de dependencia de la nicotina y su grado de motivación para dejar de fumar. Por último, instauraremos el tratamiento más idóneo que debe de ser vigilado en las consultas de seguimiento que se establezcan (21).
ANAMNESIS
El interrogatorio que se realiza con los fumadores tiene dos partes:
A) El paciente rellena dos cuestionarios, sin intervención del médico
* La escala del estrés percibido
* la valoración de los motivos para dejar de fumar.(33)
B) Conversación directa del médico con el fumador, analizando:
* Datos de la Hª clínica
* Datos relacionados con el tabaquismo del paciente: Edad de comienzo, intentos previos de abandono (Número, Tiempo de duración de la abstinencia, fecha de inicio del último intento, motivos de las recaídas). Estudiaremos la preocupación del fumador de su peso corporal y le alertaremos de que puede aumentar en los próximos meses si deja de fumar. En imprescindible medir el grado de dependencia de la nicotina utilizando el test de Fagerstrom (Tabla 1 ), es un método simple y se basa en la hipótesis de que la dependencia de la nicotina está relacionada con la frecuencia de uso, intensidad de la dosis, período de tiempo en consumir el primer cigarrillo.
TABLA I
Test de Fagerström
|
Puntos
|
1) Números de cigarrillos que fuma al día
De 1 a 15
De 16 a 25
Más de 26
|
0
1
2
|
2) Tiempo que pasa desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo
< de 30'
> de 30'
|
1
0
|
3) ¿Fuma más por las mañanas?
Si
No
|
1
0
|
4) La cantidad de nicotina en los cigarrillos que fuma es:
<0,9 mg
0,9-1,2 mg
>1,3 mg
|
0
1
2
|
5) ¿Fuma en lugares prohibidos?
Si
No
|
1
0
|
6) ¿Fuma cuando está enfermo?
Si
No
|
1
0
|
7) ¿Qué cigarrillo le produce mas placer?
El primero del día
Otros
|
1
0
|
8) ¿Se traga el humo?
Siempre
A veces
Nunca
|
2
1
0
|
|
Valoración de 0 a 6 puntos, supone dependencia moderada y mayor de 6 puntos dependencia alta
Exploración física
Es imprescindible determinar la TA, Frec. Cardiaca y el peso corporal. No obstante, conviene recordar que el fumador debe ser explorado como cualquier otro paciente.(21).
Exámenes complementarios
Es fundamental determinar cooximetría en aire espirado, y en ocasiones determinaciones de la concentraciones de cotinina en sangre y/o en otros líquidos corporales(21).
Diagnóstico
A la vista de los datos obtenidos mediante la realización de la historia clínica podremos diagnosticar la fase del fumador, dependencia de la nicotina y su motivación para dejar de fumar.
Es importante realizar un diagnóstico precoz de las causas de recaída para poder instaurar un tratamiento adecuado; las causas más importantes de las recaídas son la ganancia de peso, ansiedad y síndrome de abstinencia (24)
La ganancia de peso podría explicarse por dos mecanismos: la falta de aporte nicotínico y el incremento de la ingesta calórica (34,35)
La ansiedad, la impaciencia, el nerviosismo conducen a recaída en el 10-15% de las ocasiones. Sin embargo, es el padecimiento del síndrome de abstinencia la causa que produce recaída con mayor frecuencia 70-80% (24).
Tratamiento
El tratamiento especializado del tabaquismo está basado en los siguientes pilares:
1. Apoyo psicológico
El médico enseñará a el paciente pautas de comportamiento que le ayuden a dejar de fumar:
-El fumador aprenderá cuales son las situaciones de su vida cotidiana que asocia con el consumo del cigarrillo y las evitará.
-El sujeto escribe una lista de motivos para dejar de fumar y la releerá con frecuencia
-Daremos al paciente todo tipo de folletos informativos, guías prácticas, etc.
-Ayudarán a dejar de fumar:
.La práctica de ejercicio físico
.Incremento de la ingesta de frutas y verduras
.Reducción de la ingesta hidratos de carbono y grasas
.Evitar alcohol y excitantes
El fumador deberá entender que sus hábitos de vida van a cambiar durante unos meses pero que luego podrá a retomar sus costumbres
2. Elección del día para abandonar el hábito tabáquico.(Día D).
Evitará estrés y compromisos sociales. Previamente anotar los 7 días previos los cigarrillos que fuma, donde y cuanto los disfruta, tirar las colillas cada vez mas largas. Podemos proporcionar un calendario con actividades y consejos (Tabla 3)
3. Tratamiento de las recaídas
Varios estudio demuestran que el ex fumador , bien como consecuencia de la falta de aporte nicotínico o bien debido al incremento de su peso corporal en aproximadamente 700 gramos semanales(34,35). Por eso aconsejaremos la reducción de la ingesta calórica en 500 cals/día y recomendaremos la práctica de ejercicio físico durante las primeras semanas de abandono del consumo del tabaco se han mostrado eficaces para combatir la ganancia de peso en el exfumador.(34,36)
Las técnicas de autorrelajación y autocontrol, así como el apoyo psicológico, individual o en grupo, son actitudes terapéuticas que se han utilizado con éxito para combatir el elevado índice de ansiedad que sufren estos sujetos(33). En casos puntuales el uso de ansiolíticos de acción leve se ha mostrado útil.
La terapia sustitutiva con nicotina (TSN): es la mejor forma de tratamiento del síndrome de abstinencia, que ha demostrado ser la causa más frecuente de recaída.(24,37,38)
TABLA III
1
Poner atención en cómo y porqué se fuma
|
2
Cambiar a una marca diferente, que no guste tanto
|
3
Escribir cuando y porque se fuma cada cigarrillo
|
4
Decirle a los amigos y familiares que se va a dejarlo, buscar apoyo
|
5
Limpiar todos los ceniceros y tirar los cigarrillos viejos
|
6
Limpiar la casa, el coche, las cortinas, todo lo que huela a humo
|
7
Si se va a usar el parche, comenzar por la noche antes de dormir
|
|
|
PREPARÁNDOSE
|
8
EL DIA DE DEJAR DE FUMAR
|
9
Tomarlo con calma, el cuerpo está comenzando a curarse
|
10
Recordar relajarse; probar las respiraciones profundas y la relajación
|
11
Intentar mantener el nivel de estrés en la vida lo más bajo posible
|
12
El cuerpo está recuperando de todo el tiempo que ha fumado: La abstinencia es pasajera
|
13
Ir al cine o darse un premio especial
|
14
Ya se ha conseguido la primera semana: lo peor debe haber pasado
|
|
|
PRIMERA SEMANA
|
15
Las cosas deben ser mas faciles ahora
|
16
Recordar como se van a afrontar las situaciones difíciles
|
17
Si se tiene un desliz, recordar que no se ha fallado. Asegurarse de aprender de la experiencia
|
18
Salir a pasear o en bicicleta. El ejercicio ayuda con los síntomas de abstinencia que queden.
|
19
Recordar mantener la guardia en alto
|
20
Recordar mantener la guardia en alto
|
21
ya pasaron dos semanas ¡FELICIDADES!
|
|
|
SEGUNDA SEMANA
|
Recogido de: http://www.quitnet.org/library/Guides/Quitnet/Calendar.html
|
Concepto: La TSN se define como la administración de nicotina a un fumador que quiere dejar de serIo por una vía distinta a la del consumo de cigarrillo, en una cantidad suficiente como para evitar el padecimiento de los desagradables síntomas del sind. de abstinencia, pero en cantidad insuficiente como para crear dependencia.(39)
Tipos: Existen chicles, parches, spray nasal e inhalador bucal. (Ver tabla IV)
TABLA IV
|
|
Opciones terapéuticas
|
|
|
|
10-19 cig/día
|
<3 PTOS
|
<15
|
20-30 cig/día
|
4-6
|
15-30
|
>30 cig/día
|
>7
|
>30
|
|
Chicle
|
Parche
24h
|
Parche
16h
|
2mg
8-10 piezas/día
8-10 semanas
|
21mg 4s
14mg 4s
|
15mg 4-6s
10mg 2-4s
|
4mg/ 90 min
12s
|
21mg 4s
14mg 4s
7mg 4s
|
15+10mg 4s
15mg 4s
10mg 4s
|
4mg/60 min
12s
|
21mg 4s
14mg 4s
7mg 2s
|
15+10mg 6s
15mg 4s
10mg 2s
|
|
Terapia combinada(parche+chicle)
|
|
Recomendaciones de uso de la TSN(40): Estas recomendaciones se aportan a título orientativo, y cuando un sujeto no cumpla todos los criterios de clasificación en uno u otro tipo de categoría, tomaremos como criterio de mayor peso específico la puntuación de Fagerstrom(TFG) (41).
A) Fumadores de 10-19 cig/día con 3 o menos puntos en el TFG y concentraciones de CO en aire espirado menor de 15 ppm, se pueden utilizar chicles o parches de nicotina.
1) Chicles de 2 mg: masticar 8-10 en el día durante 8-10 semanas, reduciendo la dosis a partir de la cuarta semana de forma progresiva.
2) Parches de 24 horas: 21 mg durante 4 semanas y de 14 mg durante otras 4 semanas más.
3) Parches de 16 horas: 15 mg durante 4-6 semanas y 10mg durante 2-4 semanas más.
B) Fumadores de 20 a 30 cig/ día con 4 a 6 puntos en TFG y concentraciones de CO entre 15 y 30ppm. Tres opciones:
1) Chicles de 4 mg: 1 chicle cada 90 minutos mientras esté despierto, durante 12 semanas, reduciendo de forma progresiva a partir de la sexta semana.
2) Parches de 24 horas: 21mg durante 4 semanas, para reducir la dosis a 14mg/24 horas durante las siguientes 4 semanas y posteriormente 7 mg/24 durante 4 semanas.
3) Parches de 16 horas: parche de 15mg y parche de 10mg durante 4 semanas, posteriormente parche de 15 mg durante 4 semanas y finalmente parche de 1 0 mg durante 4 semanas.
C) Fumadores de más de 30 cigarrillos/día, con 7 o más puntos en TFG y concentraciones de CO > 30ppm:
1) Chicle de 4 mg: 1 cada 60 minutos, mientras esté despierto durante 12 semanas, reduciendo la dosis de forma progresiva a partir de la 8ª semana.
2) Parche de 24 horas: 21 mg/día durante 6 semanas, seguido de 14 mg/día durante 4 semanas y pasando a 7 mg/día durante 2 semanas.
3) Parche de 16 horas: Parche de 15 y otro de 10 mg durante 6 semanas seguido de parche de 15mg durante 4 semanas y finalmente parche de 10 mg durante 2 semanas más. En ocasiones en este tipo de fumadores se puede indicar el parche a las dosis recomendadas y en los que sufra craving se le puede permitir el chicle de nicotina de 2 ó 4 mg.
Efectividad de la TSN: Todos los estudios han obtenido unos porcentajes de éxito superiores al placebo, pero que no suelen sobrepasar el 40% al año de seguimiento (37). Hasta ahora la combinación de apoyo psicológico y TSN es la única forma de trato que se ha mostrado eficaz en estudios aleatorizados a doble ciego(39-44).
El TSN a altas dosis: Utilizando las dosis recomendadas se obtienen concentraciones de nicotinemia que no superan el 50% de los alcanzados con el consumo de tabaco(45)
Esto explicaría porque en las primeras semanas de tratamiento se produce un elevado número de recaídas.
Ultimamente se están realizando estudios que utilizan TSN a altas dosis tratando de sustituir al menos el 80-90% de la nicotinemia que el fumador tenía cuando era consumidor de tabaco. El resultado muestra un 75-85% de abstinencia, pero obligaría a la obtención de concentraciones de nicotinemia pre y postratamiento en el fumador tratando de buscar el porcentaje de sustitución más idóneo.(46)
Seguimiento
Todos los estudios han demostrado que aquellos pacientes que permanecen sin fumar los 15 primeros días desde el día D son los que más posibilidades tienen de mantenerse sin fumar los primeros seis meses desde inicio de la abstinencia, en tanto aquellos que consumen algún cigarrillo durante estos primeros 15 días de abstinencia tienen hasta un 90% de posibilidades de recaer antes de alcanzar los seis meses.
Esto hace aconsejable mantener un seguimiento de forma intensa los seis primeros meses y extremar la vigilancia el primer mes de tratamiento y mantener la TSN no menos de 8 semanas y no más de 12, sin reducir de forma progresiva hasta la cuarta o sexta semana de tratamiento.
REFERENCIAS:
1.- PETO R, LÓPEZ A.D, BOREHAMJ, THUN M, Heath C. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimationfrom national vital statistics. Lancet 1992; 339:1268-78.
2.- DOLL R, PETO R, WHEATLEY K, GRAY R, SUTHERLAND I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations in male British doctors. BMJ 1994; 309:901-911
3.- ANTHONISEN NR, CONNET JE, KlLEY JP, ALTOSE MD, BAILEY WC,BUlST AS, et al. Effect of smoking intervention and the use of an inhaled anthicolinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-1505.
4.- Indicadores de Salud. Información Sanitaria y Epidemiológica. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo 1990
5.- PARKER SL, TONGT, BOLDEN S, WINGO PA. Cancer statistics 1996.
6.- PÉREZ TRULLEN A. Naturaleza del humo del tabaco. Farmacología de la nicotina. Arch. Bronconeumol. 1995. Marzo; 31(3):101-8.
7.- Smoking and Healht. A physician responsability. A estament of the Joint Committee on Smoking and Health. Eur Respir J 1995; 8:808-811
8.- DENISSENKO MF, PAO A, TANG M, PFEIFER GP. Preferential Formation of Benzolpireno adducts at lung cancer mutation hotspots in P53. Science 1996; 274: 430-432
9.- PARDELL H, SALT6 E, SALLERAS LL Tratamientos no farmacológicos. Manual de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Ed Panamericana: Madrid 1996; 168-70
10.- SAMET J. The health beneficits of smoking cessation. Med Clin North Am 1992 76: 399-438.
11.- SALVADOR-LUVINA T, MARIN D, AGUSTÍ VIDAL A. El tratamiento del tabaquismo: niveles de intervención. Med Clin (Barc) 1987; 89(supll): 45-51
12.- FIORE MC, PIERCE JP, REMJNGTON PL, FIORE BS. Cigarette smoking: The clinican's role in cessation prevention, and public health. Dis Mon 1990; 36:181-242
13.- MARIN TUYA D, MARIN TUYA E. Intervención mínima en tabaquismo desde la atención primaria de salud. PAR 1992; 87: 63-83
14.- SALVADOR LLIVINA T, MARTIN TUYA E. El tratamiento del tabaquismo y su futuro. El tabaquismo problema actual. Ed por Zambon 1986
15.- FIELDING JE. Smoking: health effects and control. NEng J Med 1985; 313: 555-561.
16.- NETT LM. The physician's role in smoking cessation: A present and futureagende. Chest 1990; 97 Supl2: 28-32
17.- Diagnostic and Statistical Manual of Mnetal Disorders: DMS IV. American Psychiatric Association of Washington.
18.- CUMMINGS SR, RUBIN SM, OSTER G. The cost-effectiveness of counseling smokers to quit. JAMA 1989; 251: 75-79.
19.- PROCHASKA J, DICLEMENTE CC. Stages and proceses of self change of smoking: Toward and integrative model of change. J Consult Clin Psychology 1983,51:390-395
20.- PROCHASKA J, DICLEMENTE CC, VELICER W. Predicting change in smoking status for self changers. Addict Behav 1985; 10: 395-406
21.- JIMENEZ RUIZ CA, GONZALEZ DE VEGA JM, ESCUDERO C, GARCIA A, ROCA J, SOLANO S et al. Tabaquismo. Manuales SEPAR. Vol11995 1-109
22.- OCKENE JK. Physician-delivered interventions for smoking cessation:Strategies for increasing effectiveness.Prevent med 1987;16: 723- 737
23.- ORLEANS C, GEORGE L, HOUPT J. Health promotion in primary care: A survey of U.S. family practitioners. Prevent Med 1985; 14:636-647
24.- MARLATT G, GORDON J.Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatyment of adictive behaviours. New York: Guilford Press, 1985.
25.- GLYNN T, MANLEY M. How to help your patients stop smoking? National Cancer Institute. Manual for Physicians. (NIH publication No 90-3064) Bethesda. Smokimg, Tobacco and Cancer Program. Division of Cancer prevention and Control. National Cancer Institute 1989
26.- KOTTKE T, BAMSTE R, DEFRIESE G, BREKKG ML. Attitudes of sucessful smoking cessation intervention in medical practice: A meta-analysis of 39 controlled trials. Jama 1988; 259: 2883-2889
27.- Research Commitee of de British Thoracic Society. Smoking Cessation in patiens: Two futher Studies by the British Thoracic Society. Thorax 1990; 45: 835- 840
28.- TfNNENSEN P. Smoking Cessation Programs. En: Hansen HH, ed. Lung Cancer. Boston Kluwer Academic Publishers 1994; 75-89
29.- RUSELL MAH, WILSON C, TAYLOR C, BAKER CD, Effect of general practitioners advice against smoking. Br Med J 1979; 2: 231-235
30.- STEWART P, ROSSER WW. The impact of rutine advice on smoking cessation from family phisicians. Can Med Assoc J 1982; 126: 1051-1054
31.- JAMROZIK F, FOWLER G, VESSEY M. Controlled trial of three different antismoking interventions in general practice. Br Med J-1984; 288: 1499-1503
32.- SLAMA K, KARSENTY S, HIRSH A. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patiens: a randomised, controlled trial in France. Tobacco Control 1995; 4: 162- 169
33.- HAJEK P. What "behavioural supplement" is neccesary for nicotine replacement to Work? Future Directions in Nicotine Replacement Therapy 1993; 28
34.- KLESGES RC, MEYERS AW, WINDERS SE, FRENCH SN. Determining the reasons for weight gain following smoking cessation: Current findings, methodological issues and future directions for research. Ann Behav Med 1989;11:134-143
35.- KUCK LA. Weight Management : A special problem for smoking cessation among women. Sem Res Cr C Med 1995; 16: 104-110
36.- PERKINS KA. Weight gain followin smoking cessation .J Consult Clin Psychol 1993; 61: 768-777
37.- SCHNEIDER N. Nicotine Therapy in smoking cessation. Pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinetic 1992; 23: 169-172
38.- BENOWITZ N. Pharmacological aspects of cigarrettes smoking and nicotine addiction. N Engl J Med 1988; 319: 1318-1330.
39.- JIMENEZ RUIZ CA, SOLANO S. Tratamiento del tabaquismo. Terapia sustituticva con Nicotina. Rev Clin Esp 1994; 194: 487- 491
40.- Normativa sobre el ttatamiento del tabaquismo. Grupo de ttabaio de tratamiento de tabaquismo del area de Tabaquismo. SEPAR. Ed Doyma. N° 23.1997; 15-18.
41.- FAGERSTRÖM KO, SCHNEIDER NG. Measuring Nicotine Dependence: a review of the Fagerstrom Tolerance Nicotine Questionaire. J Behav Med 1989; 12: 159- 182
42.- TFNNENSEN P, NFRREGAARD J, SIMONSEN K, SAWE U. A double blind trial of a 16-hour trandesmal nicotine patch in smoking cessation: N Eng J Med 1991; 325: 311-315
43.- FIORE MC, JORENBY DE, BAKER T, KENFOR SL. Tobacco dependence and the nicotine patch, clinical guidelines for effective use. JAMA 1992; 268: 2687-2694.
44.- SCHWARTZ J. Review and evaluation of smoking cessation methods. The United States and Canada. 1978-1985. NIH Publication No 87-2940. Bethesda: US National Cancer Institute. 1987
45.- TANG JL, LAW M, WALD N. How effective is nicotine replacement therapy in helping people to stop smoking? Br Med J 1994308:21-26
46.- DALE LC, HURT R, OFFORD KP, LAWSON GM, CROGHAN IT, SCHROEDER DR. High- dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking casseation. JAMA 1995; 274 (17): 1353-1358.
Este capítulo está documentado a parte de las referencias en la Normativa SEPAR para el Tratamiento de Tabaquismo.
