SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

C. Zamarrón
F.J. González Barcala
J. Suárez
A. Vilas
J.R. Rodríguez Suárez

Servicios de Neumología
Hospital General de Galicia
La Coruña

1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO.

El sueño representa una parte importante en la vida del ser humano, ya que aproximadamente un tercio del día lo invierte en dormir.

Las primeras investigaciones sobre los trastornos respiratorios durante el sueño se desarrollaron en el siglo pasado. Curiosamente la literatura se ha anticipado a la observación científica, al establecer la relación entre el sueño y la enfermedad. Hace más de 150 años que Charles Dickens describió en su famoso libro "The Posthumous Papers of the Pickwick Club" a un personaje llamado "Joe, the fat boy" cuyas características de hipersomnolencia, ronquido intenso, facies congestiva y obesidad extrema, nos parecen hoy muy familiares. Aunque Sir William Osler, en 1918, acuñó el término de "Pickwiniano" para referirse a pacientes obesos y somnolientos, sin embargo, sería Burwell (1956) el que popularizaría, en 1956, la denominación de "Síndrome de Pickwick", en similitud con el personaje de Dickens.

En la década de los 60, la introducción de la polisomnografía permitió comprobar que la somnolencia diurna estaba en relación con trastornos respiratorios durante el sueño. En 1965 Gastaut describe, mediante registros polisomnográficos, la existencia de apneas obstructivas episódicas durante el sueño, relacionando la obstrucción de la vía aérea superior (VAS) con la desestructuración del sueño normal, la aparición de hipoxemia y de arritmias cardíacas.

Poco a poco, los investigadores comienzan a centrar su atención en los trastornos ventilatorios durante el sueño. A principio de los años setenta, se popularizan los términos de apnea e hipopnea, señalándose el hecho de que la obstrucción de la VAS durante el sueño podía observarse también en pacientes sin el síndrome de Pickwick. En 1972, Sadoul y Lugaresi organizan el primer Simposium Internacional sobre " Hipersomnia con respiración periódica " , término con el que hasta entonces se describía a estos pacientes. De este Congreso nace el concepto de síndrome de apnea del sueño (SAS), que posteriormente se popularizaría fundamentalmente Guilleminault (1976).

Paralelamente al desarrollo sobre la investigación del SAS, se han producido importantes cambios con respecto al tratamiento. En 1981, Fujita et al. describen la uvulopalatofaringoplastia como un tratamiento alternativo a la traqueotomía. Esta técnica quirúrgica consiste en la resección de la úvula, porción muscular del paladar blando, amígdalas y del tejido redundante. Por otra parte, la realización de estudios cinematoradiográficos y fibroendoscópicos (Weitzman et al. 1978) han permitido conocer la importancia de la base de la lengua en el desarrollo de la obstrucción de la VAS, dando lugar a la aparición de nuevos procedimientos quirúrgicos (Riley et al. 1990). En 1981 Sullivan propone la aplicación de ventilación con presión positiva continua a través de la vía nasal (CPAP) como método de tratamiento de esta enfermedad. La CPAP consiste en la administración durante la noche de una presión positiva continua en la vía aérea, a través de una mascarilla nasal, generada mediante un propulsor de aire. La CPAP nocturna nasal es considerada en la actualidad como el método terapéutico de elección.

Durante la década de los 90 se realizan importantes estudios epidemiológicos comprobando que el SAS es una enfermedad de alta prevalencia (Young et al. 1993) y que puede considerarse un problema de salud pública, como se reafirma en estudios recientes, donde se ha sugerido que puede representar un factor de riesgo en la presentación de accidente de tráfico.

Recientes avances tecnológicos, como la monitorización no invasiva de la presión arterial sistémica o de la saturación arterial de la oxihemoglobina mediante la oximetría, nos han permitido una mejor evaluación de las repercusión de las alteraciones respiratorias durante el sueño sobre otros sistemas orgánicos así como un mejor conocimiento de la fisiopatología respiratoria durante el sueño. Este creciente interés por los trastornos respiratorios durante el sueño ha traído como consecuencia que los laboratorios del sueño comiencen a ser más habituales, contribuyendo así a la difusión de aspectos muy importantes de esta patología, que hasta hace muy poco era subestimada. Todo ello ha implicado que el número de demandas de estudios haya sufrido un crecimiento exponencial, agravado por la escasez de medios. Esto ha puesto en evidencia la necesidad de ampliar las unidades del sueño existentes, desarrollando métodos informáticos que permitan el almacenamiento y análisis cuantitativo de los estudios, en un intento de optimización de dichos estudios, posibilitando una mayor sencillez y fiabilidad en los diagnósticos así como un mayor grado de protocolización y control de calidad de los mismos.

2. SUEÑO Y RESPIRACIÓN

Es conocido que el sueño se asocia a importantes cambios en la función respiratoria. La respiración durante el sueño va a depender de la fase del sueño, de los impulsos ventilatorios y de la presencia o ausencia de patología pulmonar. El hecho de que para dormir el hombre adopte una posición de decúbito, tiene por sí mismo una influencia importante sobre la respiración, afectando predominantemente al volumen corriente ya la saturación de oxígeno, intensificando los trastornos respiratorios durante el sueño.

La respiración se encuentra controlada por dos sistemas distintos pero interelacionados. Uno automático o metabólico, se va a localizar en las estructuras troncoencefálicas y en la médula, recibiendo información de los quimioreceptores periféricos y de la homeostasis gaseosa. El segundo sistema es de control voluntario, localizándose en las regiones anteriores del cerebro, coordinando además al primer sistema con respecto a la realización de otras funciones, como deglución, masticación, etc., recibiendo asimismo las influencias del sistema reticular ascendente.

Durante el sueño, el patrón respiratorio va a depender de la fases del sueño (Phillipson, 1978). En el estadio NREM, la regulación de la ventilación se realiza a través de la actividad de los quimioreceptores, principalmente de la PaCO2. Sin embargo, durante la fase REM (rapid eye movements), el control de la respiración parece depender menos de los valores gasométricos, a excepción de la fase tónica, ya que el patrón respiratorio es regulado por eventos activados neuronales intrínsecos, que son responsables asimismo de otros fenómenos como el del movimiento rápido ocular.

Durante las fase III y IV se produce una respiración regular tanto en la frecuencia como en la profundidad. La ventilación minuto es más constante, aunque ligeramente reducida, produciéndose una disminución de la saturación de oxígeno. En algunos individuos puede aparecer una respiración periódica, especialmente en los estadios I y II, fundamentalmente al inicio del sueño. Se habla de respiración periódica, cuando existe una variación cíclica en la amplitud del patrón respiratorio, siendo variable la amplitud, de tal forma que puede llegar a producir apneas. La variación de la amplitud de la respiración está en relación con el nivel de vigilancia. Los niveles más altos se recogerían en los períodos de "arousal o despertar transitorio no consciente" o de actividad alfa, mientras que el progresivo enlentecimiento electroencefalográfico se acompañaría de una disminución de la amplitud de la respiración.

La ventilación se encuentra reducida durante todas las fases del sueño, en relación a la vigilia, siendo de escasa intensidad en la fase NREM y más marcada en la fase REM, particularmente durante la fase de intensos movimientos oculares. En la fase NREM la frecuencia respiratoria es menor, produciéndose una caída del 6% al 14% de la ventilación minuto y un incremento de 46 mmHg de la tensión de CO2 con respecto a la vigilia (Phillipson, 1978). Este hecho se atribuye fundamentalmente a 4 factores: resistencia de la vía aérea, alteraciones de la relación ventilación perfusión, disminución de la actividad del impulso ventilatorio ya alteraciones del patrón ventilatorio.

3. DEFINICIÓN DE SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO.

La apnea se define como la interrupción completa del flujo inspiratorio durante un tiempo superior a 10 segundos. Si se mantiene el esfuerzo ventilatorio durante este período, la apnea se considerará obstructiva, y si no existe este esfuerzo se considerará como de origen central. La hipopnea se define como un episodio de hipoventilación con interrupción del flujo aéreo de al menos el 50 % del valor del volumen corriente habitual del sujeto, acompañado de caídas de la SaO2 iguales o superiores al 4% y/o microdespertar asociado. Se denomina índice de apneahipopnea (IAH) al número total de apneas e hipopneas dividido por el tiempo total en sueño expresado en minutos y multiplicado por 60.

El SAS consiste en un conjunto de síntomas y signos derivados de la presencia de apneas recurrentes durante el sueño, consecuentes a la obstrucción parcial o completa de la VAS (ICSD, 1990). Inicialmente se consideraron como portadores de SAS aquellos pacientes que en un registro polisomnográfico presentaban un índice de apneahipopnea (IAH) mayor de 10. Sin embargo, actualmente existe una gran controversia acerca del número de episodios de apnea necesarios para diferenciar lo normal de lo patológico. Por otra parte, se ha observado que la frecuencia de las apneas se incrementa con la edad, además de ser distinta su repercusión fisiopatológica. Además, conviene reseñar que es fundamental para iniciar el tratamiento el que el paciente, junto a un determinado nivel de apneas, presente asociado clínica significativa.

4. PATOGENIA DEL SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO.

Al mantenimiento del calibre de la VAS a nivel faríngeo, contribuyen fuerzas contrapuestas. Por una parte, como consecuencia de la presión ejercida por los músculos toracoabdominales, existiría una tendencia al colapso, debido a la presión intratorácica negativa. y por otra, a esta presión de succión, se opondría la tonicidad propia de los músculos faríngeos, así como la contracción durante la inspiración de los músculos dilatadores faríngeos (Figura 1 ). Durante el sueño, el tono muscular disminuye, siendo más intenso durante la fase REM. Esta hipotonía fisiológica, desequilibra las fuerzas presentes, conduciendo a un colapso inspiratorio de las paredes faríngeas. La oclusión de la vía aérea se produce cuando la presión negativa faríngea excede a la generada por la dilatación de los músculos faríngeos (Remmers et al. 1978). Lógicamente cuanto más distensibles sean las paredes faríngeas, mayor tendencia va a presentar a colapsarse cuando se aplique una presión negativa. Hay que tener en cuenta que la faringe debe cumplir una doble misión: deglución y fonación, lo que hace que sea más colapsable.

Figura 1
Esquema de los dos tipos de fuerzas fundamentales presentes en el control del calibre faringeo.

La existencia de alteraciones anatómicas que disminuyan la cavidad faríngea predispondrá favorablemente a la oclusión de la VAS. Así cualquier persona que presente un estrechamiento anatómico de la VAS es susceptible de presentar un SAS. La presencia de hipertrofia amigdalar, macroglosia, malformaciones mandibulares, como micrognatia o retrognatia, desviación del septo nasal, infiltración grasa de los tejidos blandos induciría más fácilmente a la obstrucción de la VAS a dicho nivel. Esta reducción se acentuaría aún más durante el sueño, al adoptar el decúbito supino, con la retropulsión de la lengua. La presencia de hipotiroidismo o acromegalia, son causas reconocidas que pueden asociarse a SAS. Más infrecuentemente han sido descritos como causa de obstrucción, tumores linfoides u otras neoplasias. Además, como consecuencia de estas alteraciones se puede generar un incremento de las presiones negativas, facilitando la obstrucción a nivel distal.

La oclusión de la VAS va a provocar una gran cantidad de respuestas inmediatas, como resultado de la puesta en marcha de reflejos fisiológicos. Como consecuencia de ello se interfiere el intercambio gaseoso, elevándose la presión arterial de carbónico y disminuyendo la presión arterial de oxígeno. Esta alteración gasométrica va a provocar un incremento del esfuerzo respiratorio, dando lugar a que el paciente presente un despertar transitorio, con lo que desaparecerá la obstrucción de la VAS. La reanudación del flujo aéreo trae consigo una mejoría del intercambio gaseoso, con lo que el paciente vuelve a dormirse. Este ciclo se repetirá constantemente a lo largo de la noche. La respuesta hemodinámica frente a estos episodios apneicos es compleja, dependiendo enormemente de la susceptibilidad del corazón y cerebro a la progresiva situación de hipoxia, hipercapnia y acidosis.

La mayoría de los pacientes con SAS no presentan, a la exploración física, alteraciones anatómicas evidentes de la VAS. Sin embargo, la utilización de diversas técnicas de estudio han puesto de manifiesto, en algunos casos, la existencia de un estrechamiento orofaríngeo (Shepard et al. 1991). En la actualidad, es casi un hecho establecido, que los pacientes con SAS tienen una faringe anormal, tanto estructuralmente como funcionalmente. Dado que la VAS es el lugar donde se manifiestan las alteraciones en el control respiratorio y en la coordinación neuromuscular, que van a dar lugar a la aparición del SAS, ha hecho que se desarrollen numerosos métodos para el estudio de esta porción de la vía aérea. El mejor conocimiento de la VAS ha permitido comprender mejor la patogénesis de esta enfermedad, así como facilitar la identificación de pacientes suceptibles de presentar SAS.

Dentro de las técnicas de estudio de la VAS se incluyen: las curvas flujo volumen, visualización directa de la VAS por fibrobroncoscopia, mediciones de la resistencia y de la presión faríngea, fluoroscopia, cefalometría, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear y técnicas de reflexión acústica. El uso de estos métodos ha permitido identificar a la región velofaríngea, como la zona inicial donde se produce el colapso de la vía aérea, propagándose en la mitad de los casos hacia la hipofaringe, si bien existe una gran variabilidad; inclusó la obstrucción puede ser distinta en el mismo sujeto de una apnea a otra, o localizarse a más de dos niveles.

La obesidad, con agrandamiento de las estructuras blandas a nivel de la VAS, es el mecanismo más importante de estrechamiento orofaríngeo. Por otra parte, en los roncadores crónicos la presencia de ronquidos intensos podrían producir microtraumatismo faríngeo, el cual induciría la formación de edema e inflamación faríngea, estenosando por tanto la VAS.

5. DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO

El diagnóstico de confirmación del SAS se realiza mediante la polisomnografía nocturna; Sin embargo, su sospecha se establece a través de sus manifestaciones clínicas.

Historia clínica
En el SAS es fundamental una historia clínica detallada, que incluya los hábitos nocturnos del paciente: problemas de inicio o mantenimiento del sueño, duración del sueño, períodos de insomnio, presencia de paradas respiratorias y/o ronquido arrítmico (Tabla 1). En este aspecto será fundamental el interrogatorio de un compañero de habitación, ya que a menudo el sujeto subestima o no relaciona estos trastornos con el deterioro de su vida.

Tabla 1.- Sintomatología del SAS.

Síntomas nocturnos * Ronquido * Movimientos corporales bruscos * Pausas respiratorias * Pirosis * Nicturia * Insomnio Síntomas diurnos * Somnolencia diurna excesiva * Alteraciones del comportamiento * Falta de concentración * Deterioro de la memoria * Astenia * Cefalea matutina

Se debe buscar una historia de hipersomnia diurna, cefaleas matutinas, disfunción sexual, irritabilidad, dificultad para la concentración y cambios de personalidad. No siempre el ronquido y la hipersomnia diurna, son el motivo inicial de consulta en un paciente con SAS. La existencia de una hipertensión sistémica inexplicada, cor pulmonale o policitemia, puede inducirnos a sospechar el diagnóstico, apareciendo fundamentalmente en las formas que presentan hipoventilación alveolar crónica. En otras ocasiones las manifestaciones del SAS son muy diferentes presentándose el enfermo con insomnio, o con clínica incipiente o asociada a otras enfermedades como la EPOC en donde el síndrome de apnea sueño puede quedar enmascarado.

Por otra parte es importante recordar que este tipo de sintomatología puede aparecer en otros tipos de trastornos del sueño. Así la hipersomnolencia diurna puede aparecer en enfermedades tan diversas como narcolepsia, depresión, uso de medicamentos, síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior o en la hipersomnolencia idiopática. Todo esto hace que sea imprescindible una confirmación diagnóstica, a la cual llegaremos mediante la realización de un estudio polisomnográfico nocturno.

La historia debe completarse con los antecedentes de uso de medicamentos u otros tóxicos que pueden afectar a la calidad del sueño. La ingesta de alcohol, fundamentalmente de carácter agudo, puede incrementar el número y duración de las apneas.

Examen físico
El examen físico habitualmente va a ser inespecífico. El paciente puede ser obeso, con un cuello corto y ancho. Es conocida la relación entre el SAS y la obesidad. Diversos estudios muestran que el SAS se correlaciona mejor con la obesidad del tronco superior que con la obesidad global. Así, Davies et al. (1992) encuentra que tanto el SAS como el ronquido se correlacionan mejor con la circunferencia del cuello que con la obesidad en general.

En todo paciente con SAS, resulta imprescindible hacer una exploración oronasal y maxilofacial. La presencia de desviaciones del septum, hipertrofia adenoidea y tonsilar, macroglosia, malformaciones mandibulares, estrechamiento del espacio velofaríngeo, tejido faríngeo redundante y úvula edematosa, pueden ser un hallazgo común fácilmente identificable a la inspección.

Exploraciones complementarias
Las técnicas endoscópicas permiten la visualización de la VAS en decúbito supino, y realizar una exploración dinámica de la misma, mediante la maniobra de Müller, la cual consiste en hacer un esfuerzo respiratorio con la glotis cerrada, con la finalidad de crear una presión negativa faríngea, para observar el colapso de las paredes.

La cefalometría puede ser un método útil para establecer alteraciones del macizo craneofacial, y en menor medida de las partes blandas. La distancia del plano mandibular al hioides (MP-H), y la amplitud de la vía aérea por detrás de la base de la lengua (PAS), son los dos valores más importantes. Así se consideran individuos de riesgo, aquellos que presentan un MP-H > 24 mm y un PAS < 5 mm. La TAC y la resonancia magnética nuclear permiten, asimismo, medir el tamaño del cavum, de la hipo y orofaringe, así como de la base de la lengua, comparando sus dimensiones con las de individuos normales.

Los datos de laboratorio son poco relevantes. En algunos casos pueden mostrar la existencia de policitemia. En principio, no está indicado hacer de forma sistemática un estudio hormonal tiroideo, si bien algunos pacientes con SAS pueden presentar un hipotiroidismo asociado.

Los estudios de función pulmonar suelen ser normales o bien mostrar una insuficiencia ventilatoria restrictiva en relación con su obesidad. En aquellos pacientes que junto con el síndrome de apnea sueño, presentan de forma asociada una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la exploración funcional pulmonar permitirá evidenciar la existencia de una obstrucción al flujo aéreo. Los pacientes con SAS, pueden presentar una alteración de las curvas flujovolumen, bien en cuanto a su morfología o cuantitativamente. Así es característica la aparición de unos dientes de sierra en el trazado de las curvas flujovolumen, como consecuencia de las oscilaciones del flujo aéreo, o pueden encontrarse también, alteraciones de la relación FEF 5O%/FIF 5O%. A pesar de que la relación entre alteraciones de la curva flujovolumen y obstrucción de la vía aérea se conoce desde hace más de veinte años, sin embargo, su sensibilidad y especificidad no están claramente definidas.

El intercambio gaseoso durante el día en los pacientes con SAS suele ser normal y tan sólo en un porcentaje pequeño de casos, los enfermos presentarán una insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.

Estudio polisomnográfico del sueño
La polisomnografía es la prueba diagnóstica por excelencia (Haponick et al. 1983, ATS 1989). La aportación de la poligrafía durante las dos últimas décadas, junto con el enorme avance tecnológico, lo que ha permitido aproximarnos a los mecanismos fisiopatológicos, tanto para el conocimiento de los factores responsables de la obstrucción de las vías respiratorias superiores como para el estudio de las consecuencias de las apneas. Pero la polisomnografía del sueño no sólo tiene interés desde un punto de vista diagnóstico, sino que se ha convertido en un utensilio indispensable en el manejo terapéutico de estos enfermos, dado que, no sólo permite estudiar la organización del sueño, sino también analizar las anomalías de la ventilación y sus repercusiones inmediatas (Figura 2).

Existe el consenso de que los estudios del sueño para la evaluación cardiopulmonar deben incluir la identificación de las fases del sueño, la determinación de la duración, y tipo de apneas, la detección de la presencia o ausencia del esfuerzo respiratorio así como medir las consecuencias de las apneas. El registro polisomnográfico no tiene, en teoría, ningún límite, por lo que pueden determinarse otros parámetros adicionales, como la posición del cuerpo o el movimiento de las piernas. Se pueden analizar parámetros más invasivos, como presión esofágica, presión arterial pulmonar, saturación venosa, etc., aunque éstos suelen incluirse sobre todo en protocolos de investigación, no siendo determinados de forma rutinaria. El límite práctico en estas investigaciones, radica en conseguir un equilibrio entre la obtención de las informaciones más precisas y fiables posibles, y la necesidad de respetar el sueño del paciente.

Figura 2
Patrón característico apnea de saturación en el SAS. Presencia de apneas repetidas en canal de flujo que se corresponden con caídas en la satuaración de oxígeno.

6. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN EL SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO

SAS y presión arterial sistémica
En condiciones normales, durante el sueño se produce una disminución del trabajo al que se encuentra sometido el sistema cardiovascular. Esta reducción en la carga de trabajo se manifiesta por cambios en la presión arterial, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco (Fletcher 1995). Con el desarrollo de tecnología automatizada y ambulatoria para la monitorización de la presión arterial, actualmente es posible el estudiar el perfil durante las 24 horas de esta variable fisiológica. Esta tecnología nos ha permitido observar que la presión arterial durante el día presenta valores medios superiores a los de la noche. La tensión arterial disminuye aproximadamente entre un 5-10% en las fases I y II, de un 10 a un 15% durante el sueño profundo. Durante la fase REM la presión arterial y la frecuencia cardiaca fluctúan. La actividad simpática disminuye progresivamente desde la fase de vigilia a la fase REM. El descenso en la tensión arterial durante el sueño se ha atribuido a una disminución en el gasto cardíaco, si bien una disminución de la resistencia vascular periférica podría también desempeñar un papel importante. Estas variaciones díanoche de la presión arterial pueden estar causadas por un ritmo circadiano interno y/o ser efecto directo del sueño. Existen diversos mecanismos implicados en la modulación de esa variabilidad de la presión arterial, como catecolaminas plasmáticas, sistema renina angiotensina y ADH, sistema nervioso simpático, movimientos ventilatorios así como los baroreceptores arteriales. Con respecto a este último mecanismo se ha observado, en algunos estudios, una relación inversa entre la sensibilidad del sistema baroreceptor y la variabilidad de la PA durante las 24 horas.

La presión arterial sistémica es una variable fisiológica, que va a tener una repercusión fundamental en la conservación de la integridad del sistema cardiovascular a largo plazo, por lo que toda alteración del sueño va a implicar una disminución del descanso que supone la noche para el sistema cardiovascular. Actualmente se conoce existen sujetos que no presentan disminución de la presión arterial sistémica durante la noche (sujetos nodipper), y que estos tienen mayor probabilidad de desarrollar problemas cardiovasculares (Suzuki et al. 1996). Entre ellos probablemente estaría un gran número de pacientes con SAS.

En los pacientes con SAS las apneas producen cuatro consecuencias fundamentales de importancia hemodinámica: 1) hipoxia progrexiva, dependiente de la duración de la apnea, volumen pulmonar y concentración basal de oxígeno; 2) progresiva hipercapnia, aún siendo esto considerablemente menos grave que la hipoxia, debido a la capacidad amortiguadora del organismo para el CO2; 3) presión negativa intratorácica generada por los esfuerzos del sistema ventilatorio en contra de la vía aérea cerrada y 4) microdespertar, lo cual conduce a restauración de la luz normal de la VAS y aparición de la ventilación (Weiss et al. 1996).

Al comienzo de la apnea, se produce una disminución de la PA, probablemente como resultado de la caída de la presión intratorácica. Al final de la apnea, la PA sube progresivamente con un pico al reiniciarse la ventilación y producirse el microdespertar. Después de este pico, la PA se mantiene elevada durante unos 10 15 segundos antes de volver a los valores normales.

Los principales mecanismos implicados en estas variaciones de la PA durante la apnea son la hipoxia, hipercapnia y despertares transitorios. En varios estudios se cita como fundamental a la hipoxia debido a las siguientes razones. Primero, el incremento de la PA antes del microdespertar se correlaciona con el grado de desaturación de oxígeno. Por otra parte el pico de PA, después del microdespertar, se correlaciona con la duración de la apnea. Segundo, la administración de oxígeno suplementario bloquea el incremento de la PA después de la apnea. En contraste con estos hallazgos, otros autores no han comprobado que el papel de la hipoxia sea el fundamental. En este sentido, la administración de oxígeno a flujos suficientes para mantener una saturación sanguínea mayor del 90% no previene las alteraciones hemodinámicas en relación con las apneas, por lo que actualmente se piensa que deben de existir otros factores asociados como son los II microdespertares II , los cambios en la presión intratorácica, y los fenómenos asociados a la reinflación del pulmón.

También existen datos publicados que implican al sistema nervioso simpático en las elevaciones de la presión arterial durante los episodios obstructivos. Hace 20 años, algunos autores observaron que los pacientes con síndrome de ShyDrager y enfermedad de Parkinson, los cuáles presentan alteraciones del sistema nervioso autónomo no elevaban su presión arterial sistémica en respuesta a las apneas obstructivas. Posteriormente, hace 10 años, la realización de registros de actividad simpática en pacientes con SAS permitió observar que las apneas obstructivas estaban asociadas con un progresivo incremento en la actividad del sistema nervioso simpático, seguido por una reducción brusca después de terminar la apnea. Usando técnicas similares, se ha comprobado que las apneas voluntarias inducen hipoxemia e incrementan la actividad simpática en sujetos normales. Además se ha observado niveles elevados de noradrenalina en plasma durante el sueño en pacientes con SAS e incrementos de estos niveles durante las apneas, correlacionándose con el grado de desaturación de oxígeno y disminuyendo tras el tratamiento del SAS con CPAP.

Por otra parte, la no disminución de la presión arterial durante la noche, así como las modificaciones cíclicas de la misma en relación con las apneas conduce a una sobrecarga ventricular izquierda que puede tener consecuencias clínicas. Algunos autores han documentado cómo los pacientes hipertensos con menos del 10% de reducción en la presión sanguínea nocturna tienen un índice de masa ventricular izquierda mayor que en los pacientes en los que la presión sanguínea desciende más del 10% en la noche. Es importante reconocer también que la presión transmural está incrementada no sólo por las elevaciones de la presión sistémica, sino también por la disminución de la presión intratorácica que acompaña a los esfuerzos respiratorios contra una VAS obstruida. Este último hecho ya fue sospechado hace 25 años por Lugaresi, quién demostró por cinefluoroscopia una "dilatación cardiaca aguda" durante las apneas obstructivas. Además de que la obstrucción de la VAS produce una presión intratorácica muy negativa que dificulta la contracción adecuada de ambos ventrículos (presiones transmurales elevadas), el aumento de la descarga del sistema nervioso simpático ocasiona un aumento importante de la postcarga de los ventrículos y del consumo de oxigeno por el miocardio, en un momento en que todo el organismo, y por tanto también el miocardio, se halla en una situación de hipoxia causada por la propia apnea.

Además el aumento de la presión negativa intratorácia incrementa el retorno venoso al lado derecho del corazón, con el resultado de distensión de la aurícula derecha. Este fenómeno puede incrementar la secreción de factor natriurético atrial que se ha puesto en relación con la nicturia presente en estos pacientes y que desaparece al comenzar el tratamiento con CPAP.

En consecuencia, puede afirmarse que el SAS da lugar a una sobrecarga crónica del sistema cardiovascular responsable, no solo de agravaciones de cardiopatías preexistentes, sino probablemente también de algunos casos de miocardiopatia que eran etiquetadas como esenciales. En definitiva los cambios agudos durante la apnearecuperación de la ventilación reflejan la respuesta integrada a estímulos como la hipoxia, hipercapnia, cambios en la presión intratorácica, en el volumen pulmonar y despertares transitorios (Figura 3).

El proceso por el cual los pacientes con SAS mantienen durante el día presiones arteriales sistémicas elevadas (Brooks et al. 1997) es un proceso que también está bajo discusión. Es posible que los episodios repetidos de desaturación nocturna y de elevación de la presión arterial conduzcan a la producción de lesión estructural vascular permanente en los pacientes con SAS. También se ha postulado la presencia de un defecto en la sensibilidad de los quimioreceptores periféricos, sistema reninaangiotensinaaldostena o al factor natriurético atrial. Incluso se ha descrito una disminución de algunos factores endoteliales vasodilatadores, como el oxido nítrico.

Figura 3
Cambios hemodinámicos durante el ciclo apnea/recuperación

SAS y frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca disminuye un 10-25% durante el sueño en relación a la vigilia y este decremento es mediada por el sistema vagal. Esta disminución de la frecuencia cardíaca condiciona una reducción del gasto cardíaco. La frecuencia cardiaca aumenta durante la apnea y se incrementa fuertemente al terminar ésta, en relación con el despertar transitorio y el comienzo de la ventilación.

Es conocido también que durante el sueño se producen alteraciones del ritmo cardíaco, siendo la bradicardia la arritmia más común. Existe una variación cíclica del ritmo cardíaco en los pacientes son SAS en relación con la duración de la apnea y la severidad de la desaturación de la hemoglobina. Aunque las variaciones cíclicas en la frecuencia cardíaca deben poner al clínico ante la sospecha de SAS, este hallazgo no es diagnostico, y su ausencia no excluye el mismo.

También han sido descritas pausas sinusales, extrasístoles ventriculares y bloqueo auriculoventricular de segundo grado en los pacientes con SAS. Con desaturaciones menores del 60% se producen frecuentemente incrementos de los complejos ventriculares prematuros o episodios de taquicardia ventricular que no se presentan durante la vigilia.

SAS y enfermedades cardiovasculares. Estudios epidemiológicos
La relación entre el SAS y las enfermedades cardiovasculares se ha discutido enormemente en los estudios epidemiológicos (Wright et al. 1997). En torno al 40% de los pacientes con SAS tienen HTA sistémica mientras que la prevalencia del SAS es alrededor del 30% de los pacientes hipertensos, y oscila entre el 0 y 13% en pacientes normotensos. Varios autores han descrito la reducción de la presión arterial tras el tratamiento del SAS.

También se ha observado asociación con la enfermedad coronaria. En 1982, De Olazábal demuestra que los enfermos con enfermedad coronaria presentan frecuentemente desaturaciones de oxígeno nocturnas y apneas. Posteriormente estudios realizados en Australia por Hung (1990) encuentra una asociación significativa entre SAS e infarto de miocardio, independientemente de la edad, BMI, hipertensión arterial, hábito de fumar y nivel de colesterol sanguíneo, existiendo un incremento en el riesgo de infarto de miocardio a medida que se incrementan los niveles de índice apneahipopnea.

En un estudio prospectivo de 4 años, incluso el ronquido se ha visto que puede estar relacionado con el desarrollo de cardiopatía isquémica (Zamarrón et al. 1999). También se ha comprobado, en sujetos con SAS que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos por infarto de miocardio, que el número de arritmias cardíacas es mayor que en los sujetos que no presentan SAS.

7. PRONÓSTICO DEL SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO.

El SAS es una enfermedad que conlleva implicaciones importantes sobre la morbimortalidad, tanto a corto como a largo plazo (Tabla 2). Las complicaciones a corto plazo, son fundamentalmente debidas a accidentes profesionales y automovilísticos o accidentes perianestésicos. Un porcentaje importante de pacientes con SAS severo refieren haber tenido accidentes automovilísticos, más de la mitad han presentado algún accidente laboral, y en un porcentaje muy importante, su enfermedad ha tenido repercusión sobre el ámbito familiar.

En los pacientes con SAS, los sucesivos episodios de apnea dan lugar a una pérdida de la estructura del sueño que, junto a los repetidos despertares transitorios, provocan un aumento del tono simpático y de la descarga adrenérgica durante toda la noche. Si a ello se le añade la hipertensión arterial sistémica y pulmonar que se produce durante la apnea junto a la presión negativa intratorácia provocan un aumento muy importante de la postcarga ventricular. Puede, por tanto, afirmarse que en estos pacientes no se produce el reposo cardiovascular durante la noche sino que durante el sueño están sometidos a una "sobrecarga cardiovascular" que influye negativamente en el estado de salud cardiovascular.

Tabla 2.- Complicaciones en el SAS.

Neuropsicológicas * Accidentes de tráfico o trabajo * Alteraciones psiquiátricas Cardiorespiratorias * Hipertensión sistémica * Hipertensión arterial pulmonar * Arritmias cardíacas diversas * Corazón pulmonar crónico

Apenas empezamos a conocer las consecuencias a largo plazo del SAS existiendo pocos trabajos de seguimiento a medio o largo plazo. Algunos estudios han mostrado convincentemente que la mortalidad, fundamentalmente de origen vascular, está incrementada en pacientes con SAS y que la misma disminuye con tratamiento. La mayoría de muertes de estas series se cree que son debidas a complicaciones cardiovasculares. Así He (1988), en un estudio ya clásico, sobre 706 pacientes diagnosticados de SAS, recoge información sobre 385 pacientes (55%) durante el período 1978-1986. Los autores calculan la supervivencia acumulada en distintos grupos, constituidos en función de la edad (más o menos de 50 años), número de apneas (mayor o menor de 20) y tratamiento, evidenciando que en aquellos pacientes que presentaban un índice de apnea superior a 20, la tasa de supervivencia a los 8 años era del 63%, frente a la del 96% en pacientes con índice de apnea menor de 20, no tratados. En otro estudio llevado a cabo en Finlandia en 1991 se analizaron las causas de muerte brusca en 460 casos consecutivos. Los resultados revelaron que la causa cardiovascular de muerte era más común entre aquéllos que roncaban frecuentemente, que los roncadores morían más frecuentemente mientras dormían y que el ronquido era un factor de riesgo para la muerte brusca, fundamentalmente por sus asociación con el SAS. En 1995, en Israel Lavie analiza 1620 pacientes diagnosticados de SAS entre 1976-1988 con edades comprendidas entre 21 y 79 años. Este autor comprueba que 57 pacientes (53 hombres y 4 mujeres) murieron, 53% debido a problemas respiratorios y cardiovasculares. Las variables relacionadas con la mortalidad eran la edad, BMI, hipertensión arterial e IAH. Concluye que el SAS incrementa la mortalidad de forma indirecta probablemente a través de su actuación como factor de riesgo cardiovascular.

En definitiva, el conocimiento del SAS en pacientes con problemas cardiovasculares es importante por las siguientes razones: En primer lugar por la alta prevalencia de esta enfermedad en este grupo de pacientes. Además, debido a que el SAS se asocia a una morbilidad significativa, al tratar a pacientes con problemas cardiovasculares debemos ser conscientes de la posibilidad de este diagnóstico. Segundo, existe evidencia de que el tratamiento del SAS puede revertir o facilitar el control de la HTA u otros problemas cardiovasculares. Tercero, el SAS puede condicionar episodios peligrosos de alteración del control de la tensión arterial durante el sueño lo que puede repercutir en la morbimortalidad de estos pacientes.

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